生缝

关键词：生缝　缝数　配对矩阵　共享代偿　结合部　共病

一、五本账，各自结平

一位七十四岁的患者，健康档案上登记着五项：高血压、二型糖尿病、慢性肾病三期、骨质疏松、抑郁症。

五项各有各的归属。高血压归心内，糖尿病归内分泌，肾病归肾内，骨质疏松归骨科或内分泌，抑郁归精神科。五科各有各的指南，各有各的达标线，各有各的随访周期，各有各的考核指标。

去年一年的记录看下来，五项的成绩单都很体面：血压达标，糖化血红蛋白达标，肾小球滤过率下降速度在可接受范围，骨密度稳定，抑郁量表评分从中度降到轻度。五本账，每一本都结平了。

而这一年里，这个人跌倒了两次，第二次住了九天院；体重掉了六公斤；出门的次数从每周四五次降到一次；家里人说他“整个人塌下去了”。

这不是一个罕见的故事，它是老年门诊最常见的那一种。问题在于：这个“塌下去”，落在哪一本账上？

不落在任何一本。心内的账上写着血压达标，内分泌的账上写着糖化达标，肾内的账上写着滤过率稳定，骨科的账上写着骨密度未降，精神科的账上写着评分改善。五本账没有一本写着他塌了，而且五本账没有一本写错。

于是有了这样一个局面：一个人被切成五份，每一份都被照看得不错，而这个人本身没有被照看——不是因为有人失职，是因为“这个人本身”不是那五份中的任何一份，也不是它们的和。

这个局面通常被叫作共病，或者多病共存。这个叫法有一个问题：它把事情说成“病多了”，也就是数量问题；而上面那个故事说的不是数量，是切口。五个病之间有十条切口（五取二），而那两次跌倒恰恰发生在其中的某几条上——降压药加量之后的体位性低血压，加上抗抑郁药，加上肌少症，加上骨量。每一项单独看都合规，而它们相遇的地方没有人负责。

本文要问的就是这个：切口本身，是不是一样东西？

有必要先把它与两种常见的误读分开。第一种误读是“科室之间沟通不够”。这个说法把问题放在人与人之间，因而处方是开会、是转诊单、是多学科会诊。而上面那个故事里，即使五位医生每周碰一次头，只要没有一条写下来的规则说明“降压目标与抗抑郁方案在体位性低血压这一点上谁让谁”，下一次换五位医生，一切从头开始。沟通留不下东西，这是本文与“加强协作”这类主张最要紧的分别。

第二种误读是“病人太复杂，医学能力不够”。这个说法把问题放在知识上，因而处方是研究、是新药、是更好的模型。而那两次跌倒所涉及的每一条机制——体位性低血压、抗抑郁药的影响、肌少症、骨量——在文献里都是清楚的，没有一条是未知。知识不缺，缺的是这些已知的东西之间那一处归属。

把这两种误读放下之后，剩下的问题就变得很窄，也很硬：五个单位之间那十条线，在制度上属于谁？

二、三种通行讲法为什么在这里全都失灵

时长标准说：持续三个月或一年以上并需要持续照护。它对上面那个故事完全沉默——五项全都满足时长标准，而故事的全部内容发生在五项之间，时长标准的语法里没有“之间”这个位置。

可治性标准说：不可治愈、只能被管理。它同样答不了：五项各自都在被有效地管理，而“管理”这个词默认了一个被管理的对象，那个对象是单数的。管理五个对象与管理一个由五份构成的东西，是两件事，而这个标准分不开。

病因分类标准说：非传染、多因、渐进。它按来路分类，而切口不属于任何一条来路——切口是分类动作自己的产物。一个按来路分类的定义，在原理上看不见分类本身造出来的东西。

三种讲法有一个共同的语法特征：它们都是关于一个病的定义。把它们用在一个人身上时，只能做加法：五项各自成立，那么这个人就有五项。加法之外的那一部分，三种讲法都没有位置容纳。

本栏此前两篇处理了这个人身上的另外两件事：关于他未来的话由谁的材料支撑，以及他接受的每一次调整算不算数。这两件事都是在一条线上的问题。本文处理的是第三件，它不在线上，在线与线之间。

三、三门手艺各自会怎么问

要把切口逼成一样东西，医学内部帮不上忙——医学内部关于共病的讨论几乎全部在同一本账上进行（该不该合并管理、该由谁牵头、指南该不该写共病版），而这本账本身正是要被检查的那一样。所以本文借三门与医学无关、彼此也无关的手艺。

选它们的理由是它们的失败互相翻译不了：解释不了聚集、失代偿、打了败仗——三者之间没有汇率。

第一门：地理学——它问单元的边界划在哪里

地理学的账本单位是一个区：一个有边界、可计数、可独立统计的整体。整体性、稳定性、独立性三样齐全，它是本文三门里最“一个一个”的那一门。失败＝解释不了聚集。

这门手艺对本文最要紧的贡献，是它自己身上一个至今没有通解的老毛病：可修改面积单元问题。同一份底层数据，按不同的空间单元聚合，可以得出完全不同乃至相反的结论。最有名的那次演示里，同一批数据在不同的分区方案下，相关系数可以从接近正一变到接近负零点八（Openshaw & Taylor, 1979, 见 Statistical Applications in the Spatial Sciences, Pion；Openshaw, 1984, The Modifiable Areal Unit Problem, GeoBooks）。

它自己知道却不往这个方向用的事实有三件：

其一，没有一种“自然的”分区。地理学承认这个问题没有通解，实践中的做法是声明所用的单元并做敏感性分析。也就是说，它把“单元是约定”这一点写进了方法学的地基。

其二，尺度效应与划分效应是两回事：把区分得更细（尺度）与把同样数目的区换一种画法（划分），各自都能改变结论。后者尤其麻烦，因为它不涉及任何信息量的增减。

其三，行政区划的边界往往是历史与政治的产物，而所有的统计、拨款、考核都挂在这些边界上。地理学非常清楚边界是造出来的，同时它每天都在这些边界上做研究。

第二门：生理学——它问储备被消耗的速率

生理学的骨子里是三样：轨迹（稳态被扰动后的回归路径）、速度（代偿的时间常数）、粘度（前一次扰动留下的余量对这一次的约束）。失败＝失代偿。它能给出终止性判决：失代偿了就是失代偿了。

它对本文的贡献是一条被反复验证的结构：代偿是共享的。肾脏的代偿要靠心输出量，心脏的代偿要靠肾脏的容量调节，两者的余量不是两份而是一份——这件事有名字，叫心肾综合征，而它只是最早被命名的一个（Ronco, Haapio, House et al., 2008, Journal of the American College of Cardiology 52(19): 1527-1539）。

更一般地说：器官系统的划分是解剖学与教学的传统，而代偿储备不按这个划分分账。 一个系统的代偿动用的是全身共有的那一份余量——血容量、蛋白、肌肉、氧输送、肝的合成能力。

它自己知道却不往这个方向用的事实：代偿是有代价的，而代价记在别处。心衰的代偿性交感激活维持了血压（心内的账好看），代价是心肌重构与肾灌注下降（记在别的科）。生理学把这些叫作代偿的失适应，写在每一本教科书里，而它把这归为病理生理的机制描述，从不归为“分账方式产生的后果”。

第三门：军事学——它问结合部由谁负责

军事学的账本是胜负，这是配料表里终止性最强的一本：败了就是败了，没有解释空间。它的骨子里是三样：连接（谁与谁协同）、次序（谁先谁后）、结构（指挥关系与责任区）。

它对本文的贡献是一个用了两百年的正术语：结合部——防线上两支部队责任区的交界处。军事学关于结合部只有一句常识，而这句常识极硬：结合部是最薄弱的地方，而且它的薄弱不来自兵力不足，来自责任归属在那里断开。 两侧各自认为对方负责，各自的火力计划各自完整，而两个完整的计划之间留下一条无人覆盖的带。

军事学对此的处置也很明确，而且这套处置本身就是本文要说的事：结合部必须指定一方负责，必须由上一级配置预备队与火力衔接，必须在计划上把两侧的射界重叠一段。也就是说：军事学承认切口是实物，并且专门为它配置资源。

它自己知道却不往这个方向用的事实：结合部不进任何一支部队的战斗力统计。一支部队的编制、装备、训练水平、战备等级都是可以逐项统计的，而“我方与友邻之间那条缝有多宽”不在任何一张表上。它靠上级指挥员的判断，靠沙盘上的一条虚线，靠一次协同会议的口头约定。军事学为它配置资源，却从不计量它。

四、三处顶死

三门若只是各说各话，看上去会像分工。必须拿一个足够具体、三门都能置喙的对象逐门试判，顶撞才现形。

试判的对象：上面那位患者身上的“高血压”与“抑郁症”这一对。

第一处：地理学与生理学

地理学判：这是两个单元，而且这个划法是可以改的。 换一套划分——比如按“血管性抑郁”这个概念把两者并成一个，或者按“老年综合征”把五项并成一个——统计量会跟着变，而底层的这个人一点没变。它会补一句要紧的话：没有哪一种划法是自然的，所以关键不是找到对的划法，是声明你用的是哪一种。

生理学判：根本没有可划的界面。 抗抑郁药影响血压与心率，抑郁降低活动量从而影响血压与肌肉量，降压药本身影响情绪与认知，而这一切共用同一份自主神经的调节余量。说它们是两个单元，是在一个没有界面的地方画线。

两句话不能同时成立，而且不能靠判谁对化解：一个说划法是约定所以可以换，一个说这里根本不存在可供约定的位置。

第二处：地理学与军事学

地理学判：分界是记账动作，本身不产生任何东西。 换一套边界重算就是了，数据还是那些数据。

军事学判：分界产生实物。 边界一旦划下，结合部就存在，它是一个真实的薄弱位置，不因为口径一致而消失，也不因为重新分界而消失——重新分界只是把缝挪到别处，并且在挪的过程中制造一段真空。

这两条互相取消。地理学的整个方法学建立在“换个单元重算”的可行性上；军事学的整个战术传统建立在“每一次调整防线都要付出代价”上。

第三处：生理学与军事学

生理学判：不能分段负责，因为代偿是全身共享的，分段负责必然导致每一段各自最优而整体崩溃。

军事学判：不分段就无法指挥。 任何超过一定规模的行动必须分区，这不是选择而是物理约束——一个指挥员能直接掌握的单位数目有限。问题从来不是分不分，是分了之后谁管缝。

一个说分割是病根，一个说分割是前提。这一对顶撞最要紧，因为它排除了本文最容易走上的那条歧路——主张“应当整体地看待病人”。军事学不允许这个主张：整体看待在超过一定复杂度之后是做不到的，说它等于什么也没说。

五、三家都默认的那一条

三家争的是：一个持续偏离该被切成几份，界划在哪里。 地理学说界是约定，生理学说这里没有界，军事学说界必须有且必须有人管。

争成这样，说明它们共同站在一样东西上。那一样是：

切分本身不产生任何新东西；它只是把已经在那里的东西分开来看。

念给三家听，三家都会说这还用说吗。地理学：换个单元重算，数据没变。生理学：分系统讲是教学方便，身体还是那个身体。军事学：划分责任区是行政安排，敌人还是那个敌人。

三家都默认：切分是一个观察动作，不是一个生产动作。 分得对不对可以争，分这件事本身不消耗什么、不制造什么。这不是任何一家的主张，这是三家能够互相争论的前提——如果切分会造出新东西，“该怎么切”这个问题就不再是一个技术选择，而是一个后果承担问题。

六、推翻它的材料，在地理学自己手里

推翻这条前提的东西必须来自三家之一自己。从外面搬来的只是第四家的立场，三家可以各自退回阵地。

它就是可修改面积单元问题。

把它的结构剥出来：底层数据一个字没改，观察者的诚意与技术一点没少，只是聚合的单元换了一套，而结论从正相关变成了负相关。这不是精度问题，不是抽样误差，不是显著性水平的选择——这是切分动作单独造成的效果，大到可以让符号翻转。

这意味着：切分不是观察动作，是生产动作。 它生产出来的那个东西，在数值上可以大过被观察对象本身的信号。

地理学对此的处置是诚实而无奈的：声明你的单元，做敏感性分析，不要跨单元外推。它把这件事当作方法学的免责声明，从不当作一样需要被计量、被归属、被有人负责的实物。 没有哪一篇地理学论文会报告“本次分区方案产生了多大的一条缝”，因为这本账上根本没有这一栏。

另外两家各有一件旁证，都推不动这条前提的全部，但各补一角。

军事学那一件更靠近实物：结合部被承认是实的，被专门配置资源，而从不进任何一支部队的统计。它证明“切口是实物”这件事在一个终止性极强的领域里已经被承认了两百年，只是没有被计量。

生理学那一件更靠近后果：代偿的代价记在别的系统的账上，而每一个系统的账各自都能结平。它证明“各自结平”与“整体在垮”可以同时为真，且不需要任何一处记错。

三件指向同一处：切口是实的，它决定结果，而它不属于被切出的任何一份。

七、生缝

生缝：把一个持续偏离切分成若干可独立计数、独立结算的单位时，切分动作本身产生的那一部分。它决定结果，不属于被切出的任何一个单位，也不出现在任何一份结算里。

已经产生生缝、而生缝无人持有的那一类偏离，就是慢性病。

于是判断的问法整个换了一次：不问这个人有几种病，问这个人身上有几条无人持有的缝。

四个部件，逐个说清。

部件一：缝是配对上的，不是单元上的

缝不长在任何一个病上，它长在两个病之间。n 个已登记单位产生 n(n−1)/2 个配对，缝数的分母就是这个数。一个只有单一诊断的人，缝数为零——不是因为他没病，是因为没有配对。

这一条把本文与所有“病越多越糟”的说法分开：缝数不随病种数线性增长，它随配对数增长，而配对数是平方级的。 从三项到五项，病种数增加百分之六十七，配对数从三跳到十，增加百分之两百三十三。

部件二：无人持有，指的是没有指定的责任方与裁决依据

一条配对上没有缝，当且仅当：存在一份可指名的文件，其中的条目点名了这两项，给出了两者建议冲突时的优先次序或禁用规则。 不是“两边都写了要注意”，是“写明了谁让谁”。

这一条的严格程度是本文的关键，也是第十三节那次清点最大的发现所在：最大的一类不是没人知道，是知道而无人被指定。

部件三：缝是切分造出来的，不是本来就有的

这一条区分了本文与一切“疾病之间存在相互作用”的说法。相互作用是身体里的事实，它在切分之前就在那里。缝是切分之后才有的东西——它是“责任归属在这里断开”这一状态，而责任归属需要先有责任区。

一个从未被切分的人（比如一个只被当作“衰弱老人”整体照护的人）没有缝，尽管他身上的相互作用一件不少。缝的数目是制度的读数，不是身体的读数。 这是本文最容易被误读的一处，写在这里。

部件四：缝不是坏事，无人持有才是

切分是必须的——军事学那一处顶撞已经说清，超过一定复杂度就必须分区，“整体地看待”在做不到的时候等于什么也没说。所以本文不主张取消切分。

本文主张的只有一件：每一条缝应当有一个被指名的持有者。 判断的对象不是切得对不对，是缝有没有人认领。

八、一张配对矩阵

辨别装置是一张 n×n 的矩阵，行列都是这个人已登记的单位，格子里填这一对配对的状态。三种状态，不是两种——两种会把本文最要紧的那一格压掉。

缝数 ＝ 后两类格的数目。它的上限是 n(n−1)/2。

矩阵这个形状不是装饰。用一个总分或一个比率会丢掉两样东西：缝落在哪一对上（这决定要找谁去认领），以及缝的分布形状（下文第十三节会说明，缝不是随机撒开的，它沿着一条可辨认的轮廓分布）。这两样都是要拿去用的信息，不能被压成一个数。

九、要打的是中间那一类：知道而无人被指定

三类格里有一类是要打的，而且要打的不是最难看的那一类。

“无交叉”那一类是显而易见的空白，任何人翻两份指南都看得出来，不需要任何新框架。而“有警示无裁决”那一类，全部形式审查都能通过——两份指南都提到了对方，都写了注意事项，都在证据表里列了参考文献，一个字不缺。

它有三个签名，三个都要齐；每一个后面附一条误诊阻挡。

签名一：双方都履行了各自的义务

心内的指南写着某类降压药在老年患者中要注意体位性低血压；精神科的指南写着某类抗抑郁药可能影响血压与心率。两边都写了，两边都没错，两边都尽到了本科的责任。

而“这两条同时成立时该怎么办”不在任何一边的责任范围内——因为它不属于任何一科。

误诊阻挡：如果一侧根本没写，那是“无交叉”，不在这一类。这一类的入选条件是两侧都写了。

签名二：失效不产生任何归属

那位患者跌倒的时候，这次跌倒会被记在哪里？记在骨科（骨质疏松性骨折）或急诊（外伤），而不会记在“降压药与抗抑郁药之间那条缝”上——因为记录系统里没有这一栏，事件必须被归到一个单元上。

于是这条缝在造成后果之后仍然是不可见的：后果被吸收进了某一个单元的账里，而那个单元的账依然结平（骨质疏松性骨折是骨质疏松的已知结局，记上去完全合理）。

误诊阻挡：这不是说归因错了。把跌倒归到骨质疏松名下在医学上是正确的。这里说的只是：正确的归因把缝吸收掉了，因此缝永远不会因为后果发生而被发现。

签名三：越规范越多

这一条是三个里最反直觉的。每多一部高质量指南，“有警示无裁决”的格子就多几个——因为高质量指南必然会详尽地列出相互作用与注意事项，而指南的编写单位是一个学会、覆盖的是一个病种，它没有权限规定另一个学会的病种该让步。

写警示是它能做的极限；写裁决超出了它的管辖。于是学科越发达、指南越完善，中间那一类格子越多，而它们看起来全都像是进步。

误诊阻挡：这不是反对指南。指南在它管辖的范围内是有效的，本文对此没有异议。这里说的只是：缝的数目不能靠改进单份指南来减少，因为它不长在指南里，长在指南之间。

十、一句可以拿去问文件的问话

判据要能被拿去问一份文件，不能拿去问一个人的看法。它不含“应当”“充分”“合理”这类词：

这两项的建议在这一点上相反时，谁裁决？依据写在哪份文件的第几条？

后半句是承重的。要求给出文件与条号，就把这句话从一场讨论变成一次查找：查得到就写上，查不到就写“无”。回答“临床上会综合考虑”不算，因为它没有条号；回答“由主管医师判断”也不算，除非有文件写明主管医师在这一点上有裁决权且给出依据。

这句话在五个场景里的答案互不相同，其中两个是查出来才知道的，而且改了本文。

十一、五个场景

场景一：慢性肾病与骨关节炎

答案：有裁决，条号可查。 肾病指南明确对非甾体抗炎药给出限制与禁用条件，这是一条点名了对方主要治疗手段的规则。

这一对无缝。值得注意的是它为什么无缝——因为一方对另一方的手段有明确的禁止权，而这个权力来自药物经肾清除这个不可绕过的事实。无缝往往来自一方压过另一方，不是来自双方协商。

场景二：高血压与抑郁症

答案：无。 两部指南各自都提到对方（高血压指南提及抑郁与依从性，抑郁指南提及某些药物的心血管影响），而没有任何一条规定两者建议冲突时谁优先——比如一位患者的降压目标与他的抗抑郁方案在体位性低血压这一点上相撞，该让哪一边。

这一对有缝，且是“有警示无裁决”那一类。而这正是本文开头那位患者跌倒的那条缝。

场景三：二型糖尿病与心力衰竭

答案：有裁决，且是强裁决。 一类降糖药被明确禁用于心衰，另一类被明确优选。这是近十年裁决条款增加最多的一对。

这个场景改了本文。 本文原本要说裁决条款的产生靠制度设计（比如成立跨学科委员会）。这一对不是这么来的——它是被一批以心血管结局为主要终点的试验推出来的。裁决条款的真正生产者是证据，不是协商。 修订后本文不再主张靠组织安排补缝，只主张先把缝数出来。

场景四：骨质疏松与抑郁症

答案：无，且两侧的警示也很薄。 某类抗抑郁药与骨密度下降及跌倒风险的关联在文献里有，而两部指南都没有把它写成一条相互点名的条款。

这一对属于“无交叉”。它比场景二那一类更容易被发现，也更容易被补上——只要有人把它写进任何一份文件就行。中间那一类反而更难，因为写已经写了。

场景五：慢阻肺与抑郁症

答案：无。 而这一对在流行病学上是共存率最高的组合之一。

这个场景也改了本文，改的是分布的假设。 本文原本预期缝会随机散布在矩阵里。查完之后看到的是另一回事：抑郁症与慢阻肺这两项，几乎与矩阵里所有其他项之间都无裁决，而心、肾、代谢那几项彼此之间几乎全有。缝不是撒开的，它沿着一条轮廓分布，而那条轮廓与专科建制的疆界高度重合。这一发现在第十三节被清点数据确认。

五个答案排开之后

五个答案里，有裁决的两对（肾病与骨关节炎、糖尿病与心衰）有一个共同点，值得单独指出来：它们的裁决都不是协商出来的。 前者来自一个不可绕过的药理事实（经肾清除），后者来自一批以心血管结局为主要终点的试验。两条裁决都是被外部的硬约束逼出来的，不是两个学会坐下来谈出来的。

而无裁决的三对（高血压与抑郁、骨质疏松与抑郁、慢阻肺与抑郁）也有一个共同点：抑郁症在这三对里都是其中一方。 一个在人群中共存率极高、在机制上与几乎所有慢病都相互作用的诊断，在整张矩阵上一次也没有作为裁决条款的端点出现过。

这不是因为精神科不重要，也不是因为它的指南质量差。更可能的原因是：裁决需要一方对另一方的手段有可执行的否决权，而精神科对内科手段没有这种权力，内科对精神科手段也没有——两边都只能写警示。没有否决权的两方之间，产生不出裁决条款。 这条观察在第十三节的清点数据里得到了正面确认。

十二、缝数：定义、粒度与清点

定义

缝数：这个人已登记的 n 个单位所构成的 n(n−1)/2 个配对中，不存在可指名的、点名两项并给出冲突优先次序或禁用规则的条目的配对数。

主读数是那张矩阵，缝数是从矩阵派生的一个总数。 报告时两者必须一起给——只给总数会丢掉缝的位置与形状，而那两样才是拿去用的。

粒度：什么算一个单位

单位 ＝ 一条在册的、有独立随访安排或独立用药方案的诊断。

恰好在边界上的三个例子：高血压与高脂血症在同一位医生的同一次门诊里被一并处理、共用一套随访——算两个单位还是一个？按本文规则算两个，因为它们有各自独立的用药方案与达标线。而“糖尿病”与“糖尿病肾病”——算一个，因为后者是前者的分期而非独立在册项。

这条粒度规则决定了一切：n 变一，配对数变很多。所以它必须被写死并公开，供人替换重算。

编码规则（六条）

一、逐对判定，不按学科推定。同一学会内的两个病种之间也可以有缝。

二、文件与条号必须能写出来。 写不出的一律判为有缝，即使清点者知道临床上确实有惯例。惯例不是文件。

三、三类格中，“有警示无裁决”与“无交叉”都计入缝数，但必须在矩阵里分开标注，因为两者的补法不同：后者补一条条款即可，前者需要一个有权在两者之间裁决的位置，而那个位置通常不存在。

四、非药物冲突同样计入（运动处方与关节保护、饮食限制之间的相互抵触）。

五、单向禁用即算有裁决（一方明确禁止另一方的手段），不要求双向对等。

六、清点者不询问医生的实际做法，只读在册诊断与已发布文件。这个读数是制度的属性，不是医生的属性。

三个领域的同一张矩阵

地理学：n 个统计单元，两两之间是否设有跨界协调机制或统一口径的对照表。

生理学：n 个被分别评估的器官系统，两两之间是否有共享储备的显式核算（心肾之间有，多数配对没有）。

军事学：n 支相邻部队，两两结合部是否有指定的负责方与协同预案。

四处量纲不同而算法相同。与既有主要指标正交：一个所有单项达标率百分之百、质控满分的病人，缝数可以是最大值；而一个指标乱七八糟的病人，如果他所有的病恰好落在同一条器官轴上，缝数可以很低。

十三、真跑：四十五个配对的清点，以及落空的那条假设

预注册（写死于清点之前）

取十个常见慢病：高血压、二型糖尿病、慢性肾病三期、心力衰竭、心房颤动、慢阻肺、骨质疏松、抑郁症、骨关节炎、缺血性心脏病。四十五个配对。

假设一：存在明确跨项裁决条款的配对不足三分之一（少于十五对）。

假设二：裁决条款高度集中——作为裁决端点出现次数最多的三个病种，占全部裁决端点的百分之六十以上。

假设三：至少一方为急性状况的配对，其裁决条款比例高于慢与慢的配对。

三分编码：有裁决＝条目点名另一项并给出优选、禁用或裁决；有警示无裁决＝有剂量调整或风险提示而不指定何者优先；无交叉＝无任何交叉条款。

结果

作为裁决端点的次数：心力衰竭六次，慢性肾病五次，高血压四次，二型糖尿病四次，缺血性心脏病四次，心房颤动三次，骨关节炎两次。抑郁症、慢阻肺、骨质疏松一次也没有出现在任何一条裁决条款的端点上。

三条不利结果，以及它们各自改了本文的什么

不利结果一：假设二落空。 前三个病种占全部裁决端点的百分之五十三点六，低于预注册的百分之六十。裁决条款没有像预期那样被少数枢纽垄断。

本文据此把承重命题挪了位置：不是“少数枢纽垄断裁决”，而是裁决条款沿着一条连通的器官轴分布——心、肾、代谢、血管这几项彼此之间几乎全有裁决，而这条轴之外的三项（抑郁、慢阻肺、骨质疏松）与几乎所有项之间都无裁决。缝不是随机分布的，也不是集中在少数点上的，它是一条边界线，而这条线与专科学会的疆界高度重合：心肾代谢在同一批学会的势力范围内互相点名，跨到精神科与呼吸科就点不动了。

这个修订比原来的说法更有用，因为它给出了一个可以直接去看的地方：要找缝，去看两个不常一起开会的学会之间。

不利结果二：最大的一格不是“无交叉”，是“有警示无裁决”（十七对，百分之三十七点八）。 本文原本设想的是二分——要么有人管，要么没人知道。实际上最大的一类是知道而无人被指定。

这一条改的是本文的处方方向。如果最大的一类是“没人知道”，办法是补文献、补研究；而实际上最大的一类是“都知道、都写了、没人被指定”，办法就完全不同：需要的不是知识，是一个有权在两个学会之间裁决的位置，而这个位置在现行体制里不存在。 本文因此把第三层主张改写成了一个关于位置的主张（见第十八节）。

不利结果三：假设一支持得极其勉强，而且编码只有一个人做。 十四对，阈值十五对，只差一对。更要紧的是观察者间一致性完全没有测——“有裁决”与“有警示无裁决”之间的界线要靠阅读条文来判断，两个人很可能判得不一样。

本文因此不把百分之三十一点一这个数当作一个可以被引用的估计，只把它当作一次演示：这张矩阵是可以被填出来的，且填出来之后不是满的。 第十八节那条回溯检验的第一项，就是先测这个一致性。

这次清点不能回答的

抽样框不可复算：这十个病种是“常见慢病”的常识列举，不是从某个总体里抽的。换十个病种，四十五个配对全变。

它清点的是文件，不是实践。一位有经验的老年科医生每天都在做这些裁决，靠的是经验而不是条号。本文的读数读不到这件事——而这正是它要说的：经验做过的裁决不留痕迹，因此它既不能被交接，也不能被复核。

十四、三门手艺各自削掉了本文的什么

军事学削掉的：本文最想说的那句话

本文原本会写下：应当整体地看待病人，而不是把他切成几个病。 这句话是这个题目上最顺、最动人、也最常被说的一句。军事学不允许。

理由是一个物理约束：任何超过一定复杂度的对象都必须被分区处理，因为一个指挥位置能直接掌握的单位数目有限。“整体看待”在超出这个限度之后不是一种更好的做法，而是一句做不到的话；说它，等于把责任推给个人的能力，而个人的能力恰恰是这里最不可靠的一样东西。

删掉这句之后，本文剩下的主张变得很小：不是“不要切”，是“切了之后每一条缝要有一个被指名的持有者”。这一削把本文从一个理念降为一个记账要求，力度损失很大，但它是必须的——否则本文自己就落在第九节签名三里：写了一条无法被执行的警示。

生理学削掉的：读数的可加性

本文原本打算把缝数当作一个可以相加、可以在人群间比较的量：这个人缝数六，那个人缝数三，前者更危险。

生理学不允许，理由是共享储备。同样是六条缝，落在储备充裕的人身上与落在储备已经耗尽的人身上，后果不是同一个量级。 一个六十岁、肌肉量与肾功能都好的人有六条缝，可能一条也不会发作；一个八十五岁、储备见底的人有三条缝，可能每一条都会。

于是缝数被降级为一个结构性读数，不是一个风险读数。它说的是“这个人的照护结构上有几处无人认领”，不是“这个人有多危险”。跨人比较必须先分层储备，而储备怎么测，本文没有工具。这一削动的是本文的适用范围：它只能用于诊断照护结构，不能用于给病人排序。

地理学削掉的：正确划法的存在

本文原本想在结尾给一条建议：按共享机制重新划分单位（比如把心肾代谢合为一个单位、把跌倒相关的几项合为一个单位），从而消灭一批缝。

地理学不允许，而且它的理由是它自己身上那个没有通解的老毛病：没有自然的划分。 任何一次重划都只是把缝挪到别处，同时在挪的过程中产生新的缝——而且新的划法会让此前所有基于旧划法的历史数据不可比。

这一削拿掉了本文唯一一条建设性建议。剩下的只有一条更弱的：声明你用的划法，并把缝标出来。 这正是地理学自己对这个问题的处置方式，本文只是把它搬到了另一个地方。本文因此不能声称提出了解决办法，只能声称提出了一个应当被填的字段。

十五、与最近的几种说法的分界

逐条与最容易混淆的几种说法分开，每条给出一个可以分出胜负的观察。

一、共病与多病共存

这是本领域内部用了几十年的说法，核心命题是：多种慢病并存的患者不能用单病指南来管理，因为指南叠加会产生冲突与过度用药。有一篇经典论文用一位假想的七十九岁女性演示了五种常见慢病的指南叠加会开出多少种药、多少条互相矛盾的建议（Boyd, Darer, Boult et al., 2005, JAMA 294(6): 716-724）。

这是离本文最近的一位，必须先交代它为什么没能覆盖本文。它说到的那一步是：叠加会出问题，因而它的处置方向是减法（减药、减目标、简化方案）。本文说的是另一件事：问题不在叠加的总量上，在配对的归属上。 一个用药只有三种、总量很轻的病人，其缝数可以与一个用药十五种的病人相同——因为缝数只数配对，不数剂量。

判定形式：取两组患者，用药总数相差一倍而在册诊断数相同。若两组的不良事件差异主要由用药总数解释，共病框架对；若在册诊断数相同的两组，其事件差异主要由缝落在哪几对上解释（缝落在储备共享的那几对上者更高），本文对。这两个预测在同一份数据上可以分开。

二、治疗负担与最小干扰的医疗

这一路主张：病人的时间与精力是有限资源，医疗的总要求超过病人的承受力就会崩塌，因而应当尽量减少对生活的干扰。

分离线：它的对象是病人的承受力，读数是负担总量；本文的对象是制度的责任分配，读数是配对的归属。两者方向可以相反——补一条缝往往会增加负担（要多一次跨科会诊、多一份记录），而本文仍然主张补。

判定形式：一次成功的减负担干预（砍掉三种药、合并两次随访）不会减少任何一条缝，因为缝数只与在册诊断的配对有关。若减负担之后缝数下降，说明两者是同一件事。

三、可修改面积单元问题

这是本文借用的材料，也是方法学上离得最近的一位。它说的是：聚合单元的选择会改变统计结论。

分离线：它是一条关于推断的警告，处置方式是声明单元并做敏感性分析；本文是一个关于责任的读数，它要求把切分产生的那一部分指派给某个人。警告作用于分析者的谨慎，指派作用于系统的字段。

判定形式：一份完全遵守可修改面积单元问题全部方法学要求的研究（声明了单元、做了敏感性分析、不跨单元外推），其缝数不变——因为没有任何一条配对因此获得了责任方。

四、相对增益矩阵与分散控制

控制论里处理多回路耦合的成熟工具：一个矩阵，逐对给出两个控制回路之间的相互影响，用来决定哪个变量该由哪个回路来控（Bristol, 1966, IEEE Transactions on Automatic Control 11(1): 133-134）。这是本文这个“配对矩阵”装置的方法学正主，必须点名。

分离线：那张矩阵填的是耦合强度（一个物理量），它假定所有回路都在一个统一的设计里，因而配对的归属由设计者一次性决定；本文这张矩阵填的是责任归属（一个制度事实），而本文所处理的场合恰恰没有设计者——五个学会各自编各自的指南，没有一个统一的设计层。

判定形式：给定一个耦合强度已被完整测出的系统（那张矩阵全部填满），本文的矩阵仍然可以全是空的，因为知道耦合多强不等于指定了谁负责。这正是第十三节那条不利结果二说的事：最大的一类是知道而无人被指定。

五、结合部

军事学的正术语，本文借用了它。分离线必须写清楚，否则本文会被读成一次军事术语的移植。

结合部是一个空间位置上的概念，它假定责任区在物理上相邻，因而缝是可以被指着说“就在这里”的。本文的缝没有空间位置——高血压与抑郁症之间那条缝不在身体的任何一处，它在两份文件之间。因此军事学的处置办法（派预备队去那里）在本文的场合没有对应物：没有“那里”。

判定形式：军事学的缝可以靠增派兵力覆盖；本文的缝增派多少人都覆盖不了，只能靠指派一个有裁决权的位置。若在医学场合增加人力（比如给每个科室多配一名医生）能减少缝，则本文与结合部是同一件事。

六、协调失灵与共同池

制度经济学里的一路：多个使用者各自最优地使用一个共同资源，结果是资源被耗尽，而每一个使用者的行为都是理性的（Hardin, 1968, Science 162(3859): 1243-1248，及其后 Ostrom 对该模型的大幅修正）。

分离线：共同池的核心是竞争性使用——每个人多用一点，别人就少一点，因而它的解法是产权与规则。本文的缝不是竞争：五个科室并不在争夺这个人的储备，它们互不知情。互不知情与互相竞争是两种不同的失灵，前者靠信息与指派解决，后者靠规则与产权解决。

判定形式：若把五个科室的资源约束全部解除（时间无限、床位无限、经费无限），共同池问题消失，而缝数一条不变。

七、系统性思维与整体医学

这一路主张医学过于还原、应当回到整体。它是本文最容易被误归入的那一类，也是本文明确不属于的那一类。

分离线：整体医学主张不要切分；本文承认切分是必须的（第十四节军事学那一削），只主张切口要有人认领。两者在处方上正好相反：整体医学要减少边界，本文要把边界画得更清楚、并在每条边界上写一个名字。

判定形式：整体医学的成功标志是分科的淡化；本文的成功标志是分科依旧而每条配对上多了一个署名。若一个高度整合、不再分科的医疗系统里缝数为零，整体医学对；若整合之后诊断仍然分条在册、而配对上依然没有指定责任方，缝数不变，本文对。

八、个案管理与照护协调

实务界推行了三十年的一路：给复杂患者配一名个案管理者，负责协调各科。

分离线：个案管理者是一个人，他的协调不留下条款；本文要的是一个条目。一位极其称职的个案管理者可以把所有冲突处理得很好，而他一旦调岗，全部处理方式随他离开，缝数一条没变。

判定形式：这是本文与它之间最锋利的一条——在个案管理者在岗期间与离岗之后，分别清点同一批患者的缝数与不良事件。若缝数不变而事件在他离岗后显著上升，说明缝一直在，只是被一个人用经验盖着。 这条检验可以真做，且不需要任何新数据。

这些说法共同站着的那块地

逐条问“它把什么当作给定，因此看不见什么”：

共病框架把“问题出在叠加的总量上”当作给定，因此看不见总量很轻而归属全空的情形——承认它，减法这个处方方向就失去了普遍性。

治疗负担把“病人是最终的承受者”当作给定，因此看不见责任在制度侧的悬空——承认它，减负担有时反而加重悬空。

可修改面积单元问题把“划分的后果由分析者承担”当作给定，因此看不见划分的后果落在被划分的对象身上——承认它，方法学声明就不再足够。

相对增益矩阵把“存在一个统一的设计层”当作给定，因此看不见没有设计者的耦合——承认它，那套工具就没有使用者。

个案管理把“协调可以由人承担”当作给定，因此看不见人走了协调就消失——承认它，整个模式的可持续性就要重新论证。

五条背后是同一块地：凡是被切出来的东西，切口归某一侧所有。 所有人都默认，一条边界要么属于这一边、要么属于那一边、要么可以约定归谁，总之它有归属。这块地是相互批判的各派共同站着的，因此谁也没法回头看它。

生缝正是从这块地的缝里掉下去的那一类东西：一个由切分动作生产出来、而不归任何一侧所有的实物。

十六、与同题同批五篇的分界

本轮同题与相邻题共五篇，彼此是最近的邻居，逐一分开。

与《寄类》（微生物学·大气科学·传播研究）：那一篇说的是关于一个人未来的陈述，其支撑从本人序列换成了类别基数——一条线上的问题。本篇说的是线与线之间。判定形式：一个寄类度为零的病人（每一句关于未来的话都来自他自己的数据）照样可以缝数为最大值，因为他的五份自己的数据分属五个科室，没有一处对账。

与《失断》（统计学·运动科学·法学）：那一篇说的是每一次调整与终点之间的连接是否被验证过，读数是断次。判定形式：断次高的病人（每一次调整都落在被验证过的动作集合里）照样可以缝数为最大值——因为每一项的验证都是在单病试验里做的，而单病试验按设计就排除了共病患者。这一条尤其锋利：那一篇所要求的证据，恰恰是在把本篇所说的缝排除掉之后才取得的。 两篇在这里不是并列，是互相牵制。

与《撤终》与《单遇》（两篇 Why 题）：那两篇处理的是人群层面为什么慢病越治越多，一篇说分子多了一类，一篇说分子少了一类。本篇不处理分子，处理的是同一个人被记成几个分子。判定形式：本篇的读数在单个人身上就能取，那两篇的读数必须在人群上取；把一个人的缝数加总到人群不会得到那两篇的任何一个量。

与《返架》与《中驻》（两篇 How 题）：那两篇处理逆转所需的最小撤除集与阈线两侧的停留。本篇与它们有一处真正的冲突需要说明：最小撤除集是在单一偏离上算的，而如果缝是实的，撤除集就不能逐项算——拆掉一根支撑会牵动另一项的账。 本篇因此对那两篇提出一条约束：它们的读数在缝数为零的病人身上有效，在缝数高的病人身上需要重算。 这是本轮六篇之间唯一一处互相加约束而非互相划开的地方。

十七、不适用，以及三个解释不了的洞

不适用

不适用于：只有单一在册诊断的患者（无配对，缝数恒为零，这不说明他健康）；急性期与围手术期（那时存在一个临时的统一指挥位置，缝被暂时合上，第十三节的急性对照组正是这个意思）；儿科多数情形（在册诊断的组织方式不同）；以及任何把缝数用作医生或科室考核的用法。

洞一：本文不知道缝的严重性怎么排序

四十五对里有十四对无交叉、十七对有警示无裁决。哪几条最要紧？直觉上落在共享储备上的那几条（心肾、跌倒相关）更要紧，而本文没有依据把这个直觉变成一条规则。给一个排序会显得完整，那个排序会是编的。

洞二：本文说不出那个裁决位置该设在哪里

第十三节的不利结果二指出，最大的一类需要一个有权在两个学会之间裁决的位置。这个位置在现行体制里不存在，而本文既说不出它该属于哪一级，也说不出它凭什么获得这个权力——两个学会的专业权威在各自领域内都比它高。

这个洞很可能是本文最大的一个：它诊断出的问题，其解法要求一个在现有权力结构里没有位置的角色。

洞三：本文分不开“缝”与“证据的空白”

一对配对之所以没有裁决条款，可能是因为无人被指定，也可能是因为根本没有证据可以据以裁决——没人做过“这两种药同时用该让哪一边”的试验。前者是制度问题，后者是知识问题，处方完全不同，而本文的读数把两者记在同一格。

第十三节的场景三（糖尿病与心衰）提示这两者可能纠缠得很深：那一对的裁决条款是被试验推出来的，不是被协商推出来的。如果所有裁决条款都只能由证据生产，本文关于“指派位置”的主张就落空了。

洞四：本文说不出缝在时间上是怎么变的

一个人的在册诊断是逐年增加的，因而配对数逐年以平方级增长。但这不意味着缝数也在增长——新增一项诊断，可能恰好落在已有的裁决网络里（比如再添一项心血管诊断），缝数增加得很少；也可能落在网络之外（再添一项精神科诊断），一次增加好几条。

本文没有任何纵向数据来描述这个过程，因此说不出缝是逐渐累积的还是在某一次诊断之后跳升的。这个区别很要紧：如果是跳升的，就存在一个可以被识别的时刻，那会是一个远比缝数本身有用的读数；如果是渐进的，本文的读数就只能做横断面的诊断。 本文倾向前者，但这只是倾向。

十八、证伪、一条回溯检验，以及一条赌注

最强的竞争解释

那句最朴素也最难反驳的话是：其实不就是分科太细吗。 这个解释不需要任何新构念，而且几乎肯定有一部分是对的。

它必须被排除，而排除它的方式是：分科程度相同而缝数不同的两个系统，其结局应当不同。 若结局只随分科程度变化而与缝数无关，本文为伪。

分层

第一层（最强，最易倒）：缝数是慢性病的判据——一个偏离集合若产生了无人持有的缝，即为慢性病。

第二层：配对矩阵作为分析工具，用来定位一个人的照护结构上哪几处无人认领。

第三层（最稳，且不依赖前两层，本轮据不利结果二改写）：在现行体制里不存在一个有权在两个专科学会的建议之间作出裁决的位置。 这是一个关于组织结构的经验主张，可以直接去查各国的指南制定机构章程，与本文前两层是否成立无关。

回溯检验（本文的证伪主件，可用已有数据做）

第一项，先测判据本身能不能被稳定执行。 两位互相不通气的清点者，各自对同一组十个病种的四十五个配对做三分编码。本文预测：两者在“有裁决”这一类上的一致率高于百分之八十，而在“有警示无裁决”与“无交叉”之间的一致率低于百分之七十。 后一条预测是本文主动押的一个不利方向——如果这两类分不开，第十三节那条最要紧的不利结果就站不住。

第二项，用已有的个案管理项目数据做。 取一批曾配有个案管理者、后因人员变动而中断的患者，比较在岗期与离岗期的不良事件率。本文预测：缝数在两期完全相同，而事件率在离岗期上升，且上升幅度与缝数正相关。 若事件率不变，说明缝没有实际后果；若事件率上升而与缝数无关，说明上升来自别的东西。

第三项，用已发布指南的版本历史做。 取近二十年更新过五版以上的几部指南，逐版清点它与其他病种之间的交叉条款数。本文预测：警示类条款随版本单调增加，而裁决类条款增长得慢得多，两者的比值随版本上升。 这直接检验第九节签名三——越规范，中间那一类越多。

三项都用已有数据，不需要任何前瞻性收集。

其余证伪条件

条件一：控制在册诊断数与用药总数之后，若缝数与不良事件之间不存在剂量—反应关系，本机制为伪。样本要求：同一制度环境内至少六家机构，在分科结构与信息系统上同质；不得用两个国家或两个地区的对比充数。

条件二（正向读数，写成次序）：在一对新增了裁决条款的配对上（糖尿病与心衰是现成的历史样本），该条款进入指南应当早于该配对上不良事件率的下降。若事件率先降而条款后出，说明条款是对实践变化的追认，本文的因果方向错。

条件三：若能找到一个缝数为零而临床上被普遍认为是复杂慢病患者的人，第一层为伪。

条件四：若第十七节洞三成立到底——所有裁决条款都只能由试验生产，指派位置一条也补不出来——则本文的第三层主张虽然成立而毫无用处，本文应当降级为一篇关于证据缺口的清单。

如果被证伪，学到的是什么

如果回溯检验第一项翻车（两类分不开），学到的是：三分编码站不住，应当退回二分，而本文最要紧的那条发现（知道而无人被指定）也随之失去依据。这个结果会让本文回到共病框架的一节脚注，本文对此有准备。

如果第二项翻车（缝数与事件无关），学到的是：缝是一个真实的结构特征而没有临床后果，那么它属于卫生服务研究而不属于疾病定义，本文的题目下错了。

赌注

到二〇三三年十二月三十一日为止：若出现任何一份由两个及以上专科学会联合署名、且其条目明确规定两学会建议冲突时优先次序的文件（不是各自表述、不是共识声明的原则性段落，是可执行的优先条款），本文关于“指派位置可以被造出来”的主张命中。

什么不算命中，写死四条：一、单一学会发布而在文中提及另一学科的，不算；二、多学会联合发布但只做原则性表述、无优先条款的，不算；三、由政府或保险方发布而学会未署名的，不算——本文押的正是学会之间能不能让步；四、只覆盖单一配对的，不算，须至少覆盖三个配对。

十九、伦理与证据边界

缝数是一个可以被清点的数，因而它会被拿去考核人。三条是硬的。

第一，它指的是位置，不是人，也不是科室。 缝长在两个科室之间，按定义不属于其中任何一个。把缝数摊派给某一科，是这个读数最直接也最严重的误用——因为那一科无论如何努力都无法单独消除它。

第二，不得为了降低这个数而合并或注销在册诊断。 降低缝数最省事的办法是把五个诊断合并成两个，配对数从十掉到一。这不改变任何事实，只让读数好看，而且会让病人失去某些诊断带来的资格与保障。

第三，凡按这个数对谁作过不利处置的，编码规则必须先公开，并留一条申诉复核的路。 规则见附录二，重点是那条决定一切的粒度规则——什么算一个单位。它欢迎被质疑，也欢迎被换掉。

反噬

这个读数一旦进考核，最省事的达标方式是批量制造形式化的裁决条款——各学会互相在文件里加一句“当与某某病共存时，请遵循相应专科意见”。这句话有条号、可被清点、完全通不过任何实际冲突的考验，而它会让缝数迅速归零。

更糟的一种：为了让矩阵好看而减少在册诊断，把本该记录的项目不记。这直接损害病人。

我看不到出口。 任何可以被自动清点的读数，都可以被文书层面的动作满足。本文能做的只有把它写在这里，让打算使用它的人先看见。

二十、用本文的判据检本轮六篇

本文的判据必须对本文自己适用。而这一次，适用的对象不只是本文，是本轮的六篇。

本轮针对慢性病共出了六篇：三道题（是什么、怎么办、为什么），每题两篇。把这六篇当作六个已登记单位，做一张配对矩阵，十五个配对。

逐对问那句问话：这两篇的结论在某一点上相反时，谁裁决，依据写在哪一篇的第几节？

查下来的结果是这样的：同题的两两之间有裁决（每一对同题篇目都在正文里指名了对方并给出了可分开判的观察，共三对）；跨题之间，本篇在第十六节对四篇各给了一条，那是四对；其余八对一条也没有。

六篇的缝数是十五分之八。 而这六篇每一篇的形式审查都通过了：都指名了同批篇目，都给了判定形式，都做了骨架轮换核验。六本账各自结平，而六篇合起来对“何谓慢性病”到底给出了几条判据、它们冲突时听谁的，没有任何一处写着。

这正是第九节那三个签名的完整重现：每一篇都履行了各自的义务（签名一）；如果六条判据互相矛盾，这件事不会在任何一篇里产生信号（签名二）；而且篇数越多、每篇写得越规范，缝数增长得越快——从三篇到六篇，配对数从三涨到十五（签名三）。

本文因此对这条产线提出一个具体的、可以立刻执行的要求，而不是一句自谦：在出第七篇之前，先补一份跨题的裁决表——六篇两两之间，哪一条在冲突时优先，写在一份单独的文件里。 按本文自己的判据，这份表不存在之前，这六篇构成的是一个缝数为八的结构，而不是一套判据。

结论

三种通行讲法在这道题上都用不上：病程、可治性、来路，各自量的都是一个病，而这里要量的是几个病之间。本文给出的判据是这个人身上有几条无人持有的缝——把一个持续偏离切成若干可独立计数、独立结算的单位时，切分动作本身产生一样东西，它决定结果，不属于被切出的任何一份，也不出现在任何一份结算里。

这条判断不能从三门手艺中的任何一门单独推出。地理学到不了，因为它的问题结构是“这个结论稳不稳”，切分的后果在它那里落在分析者头上，它没有理由去追问后果是否落在被切分的对象头上。生理学到不了，因为它的问题结构是“这个系统怎么维持稳态”，共享储备对它而言是一条机制，不是一个归属问题——归属需要有人，而生理学里没有人。军事学到不了，因为它早就承认了切口是实物并为它配置资源，恰恰因为承认得太早太彻底，它从没觉得这件事需要被计量。

三家停在原地，都不是因为疏忽。一门学问的盲处，多半不是它做得不够，而是它那个问题本身投下的影子。

本文能给出的处方只有一条，而且很小：在健康档案里，给每一对在册诊断加一格，填上冲突时的裁决依据；填不出就留空。

加上这一格之后，会看见一件现在看不见的事：一位五项全部达标、随访记录完美、质控评分满分的患者，他的那张矩阵上可能有八个空格——而他去年跌倒的那两次，恰好落在其中的一个空格里。

注释与文献

下列文献按在正文中露面的先后排。凡卷期页作者未能确证的，一律止于题名与年份，不作补齐；读者若要引用，请回原刊核对。

Openshaw S, Taylor PJ. A million or so correlation coefficients: three experiments on the modifiable areal unit problem. 收于 Wrigley N 编 Statistical Applications in the Spatial Sciences. London: Pion; 1979: 127-144.

Openshaw S. The Modifiable Areal Unit Problem. Concepts and Techniques in Modern Geography No. 38. Norwich: GeoBooks; 1984.

Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. Journal of the American College of Cardiology. 2008;52(19):1527-1539.

Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA. 2005;294(6):716-724.

Bristol EH. On a new measure of interaction for multivariable process control. IEEE Transactions on Automatic Control. 1966;11(1):133-134.

Hardin G. The tragedy of the commons. Science. 1968;162(3859):1243-1248.

Ostrom E. Governing the Commons: The Evolution of Institutions for Collective Action. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.

Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Journals of Gerontology Series A. 2001;56(3):M146-M156.

Tinetti ME, Fried TR, Boyd CM. Designing health care for the most common chronic condition: multimorbidity. JAMA. 2012;307(23):2493-2494.

May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009;339:b2803.

Ashby WR. An Introduction to Cybernetics. London: Chapman & Hall; 1956.

Clausewitz C von. Vom Kriege. Berlin: Dümmlers Verlag; 1832.（结合部与分兵的论述见第三卷、第五卷相关章节）

Robinson WS. Ecological correlations and the behavior of individuals. American Sociological Review. 1950;15(3):351-357.

Gerteis J, Izrael D, Deitz D, et al. Multiple Chronic Conditions Chartbook. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014.

Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, Lewis C, Fahey T, Smith SM. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015;350:h176.

字数与分工说明

全文含三则附录，约两万一千汉字。这道题由谁来问、三门手艺按什么条件挑、每一门站在哪个位置上，都由作者定死在动笔之前；文献梳理、四十五个配对的清点脚本与行文，由人与机器合做。第十三节那张表可以重算——编码规则在附录二，指南文本是公开的，换一套粒度规则会得到另一个数，这一点本文欢迎。全篇不印分数。

附录一　写作前的预登记

写于成文之前，用来挡住“事后觉得当初是这么想的”。甲块与可核性有关，乙块是内部记录。

甲　与可核性有关的部分

一、这道题要什么形状的答案。 要的是一条刀口：把两个从任何单一账本上都看不出差别的对象切开。本篇的两个对象是——五项全部达标的那个人，与正在塌下去的那个人。在五本账里，他们是同一份记录。

二、三门的号位，事先写死。 地理学＝粒子位（一个区是一个有边界、可计数、可独立统计的整体）；生理学＝波位（代偿的轨迹、储备消耗的速率、前一次扰动对这一次的约束）；军事学＝场位（连接、次序、指挥结构与责任区）。

三、三门的失败定义，事先写死。 解释不了聚集／失代偿／打了败仗。三者之间没有汇率。主层分别为物质层、生命层、操作层，三层不重合。终止性由军事学（配料表里终止性最强的一本账）与生理学共同提供。

四、本篇是同题第三篇，与前两篇选料零重叠。 第一篇用微生物学、大气科学、传播研究；第二篇用统计学、运动科学、法学；本篇三门与之无一相同。与本轮另外三篇（考古学·大气科学·建筑学／变质岩石学·金融学·建筑学／分子生物学·计算机科学·人类学／统计学·计算机科学·社会学）亦无一相同。本篇是本轮六篇十八个位置里，第二篇三门皆首次出现的稿子。

五、硬度配置：两硬配一中，且事先指定地理学为共同前提的携带者。 这与第一篇（软门携带）一致、与第二篇（硬门携带）不同。事先声明的观察点：连做三篇之后，前提携带者出现过软门、硬门、中门各一次，据此可以判断配料表那条“软账本往往是前提携带者”的规则到底是不是必然的。

六、成文后对第五条的核对：命中，且给出了一条比预期更强的结论。 推翻材料确实来自地理学自己（可修改面积单元问题）。三篇合起来的读数是：前提携带者与门的软硬无关，与“这门学科有没有一个自己承认无解的老毛病”有关。 传播研究有（后问题阶段的接管从未被读作对象的变化），统计学有（替代终点验证准则的存在即是自认），地理学有（可修改面积单元问题至今无通解）。三次都是从这个位置取到的材料，而不是从软门取到的。这条替换掉配料表原来那条经验规则，可以直接拿去用：选源时问一句“这门学科有没有一件自己承认解决不了、又天天在用的东西”。

七、骨架轮换，事先声明。 与前两篇必须各换掉至少两个结构位。实际换了五处：辨别装置由四道关口序列（第一篇）、两轴四格（第二篇）换成n×n 配对矩阵；读数由清单、计数换成一张矩阵加一个派生总数；要打的那一类由“一格”换成“三类中的中间一类”；证伪主件由预注册真跑、最小前瞻实验换成三项可用已有数据做的回溯检验；自反由检本产线、检本批四篇换成用本文判据给本轮六篇填一张矩阵并算出缝数。

八、命名，事先扫描。 概念名“生缝”：本栏已发概念名中无“生”字、无“缝”字；特别核对了本轮已发的“寄类”“失断”“撤终”“返架”“中驻”“单遇”，六者与“生缝”无同名反指。读数名“缝数”：本栏已发读数名用过比率、乘积、积分、时刻、类型、清单、计数、有序数对，未出现过矩阵形状，无同名。

九、真跑的预注册（三条假设、三分编码、判定阈值）已在第十三节全文引用。须在此声明两处：其一，假设二写下时预期会被支持，结果落空，本文据此把承重命题从“少数枢纽垄断”改成“沿专科建制边界分布”；其二，三分编码里“有警示无裁决”这一类是事先就设好的，不是看到结果之后加的——但它成为最大一格是事先没有料到的，而正是这一点改掉了本文的处方方向。

乙　内部记录（留档防修饰）

一、写作前对本篇的预期。 结构精确度应高于前两篇（矩阵比序列与四格更能承载位置信息）；跨域厚度应是三篇里最高的（物质层、生命层、操作层，且军事学的账本与医学几乎没有共同语汇）；不可还原性是最没把握的一维，因为共病框架就在本领域内部，读者最容易顺手把本篇归进去；可证伪性应当不弱，因为三项回溯检验都能用已有数据做，成本极低。

二、成对预期。 与《寄类》《失断》相比，本篇的不可还原性可能更低——那两篇处理的东西在本领域没有现成的名字，本篇处理的东西有一个用了几十年的名字（共病）。分离必须靠“总量与归属”这条缝撑住：共病数总量，本篇数配对的归属。 撑不住就会被读成共病研究的一个操作化。

三、本轮所测的新因素（两个）。 其一，同题第三篇会不会退化为前两篇的重述。自答：没有，三篇落在三根互不相干的轴上（陈述的支撑来源／动作与终点的连接／单位切分产生的缝），且第十六节给了逐对可分开判的观察，其中与《失断》那一对是互相牵制而非并列。其二，前提携带者的规律，自答见甲块第六条，这是本轮最值钱的一条方法学产出。

四、本篇最可能翻车的地方。 第十七节洞三：如果所有裁决条款都只能由试验生产（场景三提示了这一点），那么本文关于“指派一个位置”的主张就落空，本文会退化为一份证据缺口清单。如果一定要押，作者押第一层会倒（缝数很可能不足以单独构成慢性病的判据），第二层与第三层会站住，而第十八节回溯检验的第二项（个案管理者在岗与离岗）是本篇最愿意押的一条。

五、本篇自己做的一件不太舒服的事。 第二十节把本轮六篇当作六个单位算出了缝数八。这一节写完之后，作者的第一反应是把它软化成一句自谦。没有软化，理由是：本文自己第九节签名一说的正是“双方都履行了各自的义务”，而软化恰恰是履行义务的那种写法。 留在那里，并附了一条可立刻执行的要求（出第七篇之前先补跨题裁决表）。

六、留给下一轮的两条。 其一，“选完源先找一个具体对象逐门写判词”已连用三篇均奏效（本篇的对象是“高血压与抑郁症这一对”），建议正式升格为固定工序。其二，选源时增加一问：这门学科有没有一件自己承认解决不了、又天天在用的东西？ 有的那一门，就是共同前提的携带者。

附录二　清点手册与空表

定义与主读数

主读数：一张 n×n 配对矩阵，行列为该患者已登记的在册诊断，格内填三类状态之一。

派生总数：缝数 ＝ 状态为“有警示无裁决”与“无交叉”的配对数之和。上限 n(n−1)/2。

报告时两者必须同时给出。 只报缝数会丢掉缝的位置与形状，而那两样才是拿去用的。

粒度：什么算一个单位（这条规则决定一切）

单位 ＝ 一条在册的、有独立随访安排或独立用药方案的诊断。

三个边界例子，说清算不算：高血压与高脂血症由同一位医生在同一次门诊一并处理——算两个（各有独立用药方案与达标线）；糖尿病与糖尿病肾病——算一个（后者是前者的分期，非独立在册项）；抑郁症与失眠，若失眠仅作为抑郁的症状记录而无独立处方——算一个，若有独立的助眠处方与随访——算两个。

编码规则（六条）

一、逐对判定，不按学科推定；同一学会内的两个病种之间也可以有缝。

二、文件与条号必须能写出来；写不出的一律判为有缝，惯例不算文件。

三、“有警示无裁决”与“无交叉”都计入缝数，但必须在矩阵里分开标注——两者的补法不同。

四、非药物冲突同样计入（运动处方与关节保护、多项饮食限制之间的抵触）。

五、单向禁用即算有裁决，不要求双向对等。

六、清点者不询问医生的实际做法，只读在册诊断与已发布文件。

空表（可直接誊抄）

格内填：A＝有裁决（并写文件与条号）；B＝有警示无裁决；C＝无交叉。缝数＝B 与 C 的个数之和。表下另留一行：本次单位划分依据的粒度规则版本号——这一行是必填的，理由见正文第十四节地理学那一削。

不适用

单一在册诊断者（无配对）；急性期与围手术期；儿科多数情形；任何以医生或科室为单位的考核用途。

三处口径一致性自查

正文第十二节、第十八节回溯检验、赌注三处引用同一条定义与同一份编码规则。本文不设缝数的好坏阈值——第十八节回溯检验中出现的数（百分之八十、百分之七十）是编码一致性的判定阈值，不是缝数本身的阈值，两者不得混用。缝数是结构性读数不是风险读数（理由见正文第十四节生理学那一削），因此本文不给出任何“缝数超过多少即为高危”的说法。

附录三　占位者搜捕记录

检索词（剥掉医学名词之后的形式层句子）

每一份账都结平而整体在垮｜every ledger balances while the whole fails｜切分动作本身产生的东西｜the act of partitioning produces a real object｜责任在交界处断开｜responsibility lapses at the boundary between units｜两边都写了警示而没人被指定｜both sides warn neither is assigned｜单元换一套结论就反转｜aggregation units change the sign of the result｜共享储备被分开记账｜shared reserve accounted separately

与前两篇同样的对照第三次出现：用医学名词（共病 定义、multimorbidity definition）检索，召回的全是共病框架内部的文献，一位跨领域占位者也没有；换成上面这些剥掉学科名词的句子，下面这批人一次就出来。三篇连续三次同一结果，这条经验已经可以当作规程写死。

方向一：一九八〇年以前的经典层（找到四位）

一九五〇年的生态相关（Robinson，聚合层次改变结论的最早正式陈述）；一九五六年的必要多样性定律（Ashby，控制者的多样性必须不小于被控对象）；一九六六年的相对增益矩阵（Bristol，配对矩阵这个装置的正主）；一九六八年的公地悲剧（Hardin，及其后 Ostrom 1990 的大幅修正）；一八三二年关于分兵与结合部的论述（Clausewitz）。五位。

方向二：本领域实务共同体的正主（找到四位）

共病与指南叠加（Boyd et al., 2005，本领域最直接的正面占位者）；多病共存作为“最常见的慢性病”这一提法（Tinetti, Fried & Boyd, 2012）；最小干扰的医疗（May, Montori & Mair, 2009）；基层多病管理的系统综述（Wallace et al., 2015）。另有衰弱表型（Fried et al., 2001）——它是学界为了填这个洞而造的一本新账。

方向三：方法学正主（找到两位）

可修改面积单元问题（Openshaw & Taylor, 1979；Openshaw, 1984）——本文这个“切分产生实物”的命题，其方法学正主就是它，已在第十五节第三条正面处理；相对增益矩阵（Bristol, 1966）——本文这张配对矩阵装置的正主，已在第十五节第四条正面处理。

方向四：专著与外文层（找到三位）

《可修改面积单元问题》（Openshaw, 1984，外文原题 The Modifiable Areal Unit Problem）；《公共事物的治理之道》（Ostrom, 1990，外文原题 Governing the Commons）；《战争论》（Clausewitz, 1832，外文原题 Vom Kriege）。

方向五：本栏自己已发的（已扫）

扫的是本栏迄今全部篇目清单，重点是本轮六篇。五篇构成潜在占位——《寄类》《失断》《撤终》《单遇》《返架》《中驻》——已在第十六节逐一指名，其中与《返架》《中驻》那一对不是划开而是互相加约束（缝数高的病人身上，最小撤除集需要重算）。

合计与最危险的三位

合计十六位。

最危险的一位是共病与指南叠加那一篇（Boyd et al., 2005）。 它在本领域内部，读者最容易顺手把本文归进去，而且它的演示对象（一位七十九岁、五种慢病的假想患者）与本文开头那位患者几乎一样。分离靠一条：它数的是总量（药有多少、建议有多少条冲突），本文数的是配对的归属（这一对上有没有人被指定）。 判定形式写在第十五节第一条：用药总数相差一倍而在册诊断数相同的两组，事件差异由哪一个解释。

第二危险的是衰弱表型。 它恰恰是学界为了填这个洞造出来的一本新账——而它一旦成为一本账，就变成第六本各自结平的账，跨账问题原样保留。这一条本文没有单列在第十五节，因为它与本文不构成同一层面的竞争；写在这里，是因为它揭示了一件更要紧的事：每一次为跨账问题造一本新账，都会新增 n 条配对。 这正是第九节签名三的另一种形态。

第三危险的是相对增益矩阵，因为本文的装置与它同形。分离已写在第十五节第四条：它填耦合强度并假定存在统一设计层，本文填责任归属而所处场合没有设计者。

处置方式

本文没有绕过这三位，也没有把自己降级为它们的补充。用的是汇聚：四位从四个方向逼近同一件事而都差最后一步。 可修改面积单元问题指出切分改变结论，相对增益矩阵指出配对之间有耦合，共病框架指出叠加会冲突，结合部指出交界处最薄弱。四位共同缺的那一步是——它们都假定切口的后果由某一侧承担（分析者、设计者、病人、某一支部队）。本文补的正是那一步：切口的后果不由任何一侧承担，它悬在那里，而每一侧的账都能结平。

最美文定稿：全球文库终审与核心命题的重写

以下一节由编辑增补，不属于投稿原稿。它按最美文频道的五道入选关执行：请出正文未曾请出的那位最危险的对手，与之划一条让两套理论对同一件事作出相反预测的线，写清怎么裁决，把核心命题改写为否定—重命名形式，并列出三条「被观察到即失效」。

一、最后一位未被请出的对手

本文已请出单元划分难题、共享代偿储备、结合部、共病与治疗负担，但漏掉了科学技术论里专治「交界处那样东西」的那一位：边界物。斯塔与格里斯默一九八九年提出，跨越多个社会世界的对象之所以能协调合作，正因为它在各方的解释里可以不同而在结构上足够稳固；博克与斯塔后来在《分类与其后果》里进一步处理了分类系统必然产生的剩余范畴——那些「其他」「未特指」的格子。

质疑很硬：你说的缝，不就是分类的剩余范畴吗？而剩余范畴已经被研究了三十年。

二、分离线：相反预测与它的裁决办法

分离线落在交界处那样东西有没有持有者。

边界物之所以能起协调作用，恰恰因为它被多方共同持有——各方都认领它、各自解释它，它的多重归属就是它的功用所在。剩余范畴也有持有者：它写在分类表上，有编码、有归口。这一传统因此预测：接触越频繁的交界处，越会自发长出协调工艺——共同术语、交接惯例、斯塔所说的贸易区。

本文的生缝主张的是无人持有：它决定结果，却不属于被切出的任何一份，也不出现在任何一份结算里。它不是分类表上的一个格子，是切分动作本身的产物。相反预测由此得出：在没有裁决条款的缝上，接触频率越高，冲突越多，而协调工艺不会自发生成——除非有一方被制度指定为持有者。

裁决设计：取十个常见慢病两两配对，按两侧指南是否存在明确裁决条款分层，测量每对的实际接触频率（同一患者同时被两套指南覆盖的比例）与协调产出（联合共识、交接单、共管门诊的存在与使用率）。边界物传统预测接触频率与协调产出正相关；本文预测二者在无裁决条款的配对上不相关或负相关，而在有指定持有者的配对上正相关。若高频接触普遍自发产生协调工艺，缝就是边界物，本文应当撤回「无人持有」这一核心限定。

三、核心命题的否定—重命名

慢性病不是拖得久的病，不是治不好的病，也不是分类表上那个叫「其他」的剩余格子——判断一个人有没有慢性病，该数的不是他有几种病，是他身上有几条无人持有的缝：切分动作产生的、决定结果的、不属于任何一份也不出现在任何一份结算里的那样东西。

四、本文禁止什么

1. 禁止高频接触自发产生协调工艺。若无裁决条款的配对上照样长出共管惯例，本文的「无人持有」限定失效。
2. 禁止缝的分布与专科学会边界无关。正文真跑已把承重命题从「少数枢纽垄断裁决」改成「沿学会边界分布」；若在其他国家的指南体系中该分布不重现，则这一改写只是本地行政结构的产物。
3. 禁止「知道而无人被指定」这一类占比可忽略。若绝大多数缝属于「双方都不知道」，那么问题是知识缺口而非归属缺口，处方应当是研究而不是指定。

五、独立成立性检验

删掉斯塔、格里斯默、博克与全部单元划分文献，本文还剩什么？剩下一张任何一家医院都能做出来的配对矩阵，和正文真跑得出的那个结果：四十五个配对里，最大的一类不是无人知晓，是知道而无人被指定——抑郁症、慢阻肺、骨质疏松与几乎所有其他项之间都没有裁决条款，而心、肾、代谢、血管彼此之间几乎全有。这个分布是从公开指南文本里数出来的，谁都能重数一遍。

本轮定稿所核验的文献：Star, S. L., & Griesemer, J. R. (1989). Institutional ecology, "translations" and boundary objects. Social Studies of Science, 19(3), 387–420. · Bowker, G. C., & Star, S. L. (1999). Sorting Things Out: Classification and Its Consequences. Cambridge, MA: MIT Press.

本文正文为学员投稿原稿，作者胡敏。文中涉及疾病诊断、治疗与判定标准的讨论均为理论分析，不构成任何临床判断依据，不应用作自我诊断或调整治疗方案。