论怎样把本书拿去问一份具体的记录，以及这份问卷问的是账不是人
提要
前九章各给出一句不含情态词的判据。九句判据的共同形式是：它们问的都是一份记录里有没有某一栏、那一栏里填的是什么、上一次填是什么时候。本章把九句展开成一份二十七问的问卷，给出编码规则、使用纪律与一次设想走查，并写明这份问卷最脆弱的一处——编码者一致性本书没有做过，因此这份问卷目前只能用于回溯性研究，不能用于任何面向个人或单位的判断。 第五节写明它被误用时会长成什么样子，以及为什么那种误用几乎必然发生。
一、九句判据的共同形式
九句判据逐字抄在这里，它们是九章的落点：
一（撑平） 过去 N 个周期里，这个读数每一次回到正常范围，分别是谁做的动作？
二（阈前距） 这一次判定所用的那条线，与上一次判定所用的那条线，是不是同一条？如果不是，改的是哪一处、什么时候改的、依据哪一份文件？
三（叠裕） 这一次判定所依据的那份余量，还有哪几个单位正在把它算作自己的余量？把各单位算进去的份额加起来，是那份余量的几倍？
四（代持的病） 最近一年，围绕这个人发生过、而没有进入任何一条记录的那些动作，是谁做的、有多少次？
五（欠返） 最近一年，这个体系的两次负荷之间，间隔短于它上一次完全恢复所用时间的，有多少次？
六（漏汰） 最近一年，这个体系做出的合格判定中，参照物取自体系之外的有几次？上一次是什么时候？
七（无事对价） 这一次没有发生的事，记在谁名下、算多少？
八（悬量） 在这次介入发生之前，被介入的那一个是怎么选出来的？
九（功债） 上一次为这类问题加上的那一样东西，是什么时候、由谁、按什么条件撤掉的？
九句有三条共同性质，缺一条就不是本书意义上的判据。
其一，不含情态词。 “应当”“有意义”“实质性”“充分”“真正”“恰当”“合理”——这七个词一个都没有出现。含情态词的问句问的是判断，判断需要一位有资格的人来做，而那个人本身就在被追问的这套制度之内。不含情态词的问句问的是事实，事实在文件里。
其二，答案必须去查，不能想。 九句里没有一句可以靠熟悉这个人、熟悉这个科室、熟悉这个行当来回答。第二句要翻规程版本历史与发文号，第六句要翻校准证书与盲评记录，第九句要翻会议纪要与岗位职责。能想出来的答案不是这份问卷要的答案——凡是想得出来的，说明那件事已经有字段了。
其三，问的是这一次判定，不是这个对象。 九句的主语都是“这一次”——这一次回到正常范围、这一次判定、这一次介入。格是判定的属性，不是被判定者的属性。 这一条在第五节会被写成一条硬纪律。
二、展开成二十七问
每一句判据展开三问，形式统一：
- 甲问（有没有那一栏）：这份记录里，有没有一个字段承载它？
- 乙问（填的是什么）：如果有，最近一次填的内容是什么？
- 丙问（上一次是什么时候）：如果有，上一次填写／复核／更新是什么时候，由谁？
以第二栏（判定线的轨迹）为例：
甲 本次判定结论旁边，有没有“所依据标准的版本号与生效日期”这一字段？
乙 若有，本次填的是哪一版？与上一次判定所填的是不是同一版？
丙 若有，该字段最近一次由谁填写、依据哪一份发文？该院采纳新版的时点与发布时点相差多久？
其余八栏同法展开。二十七问全部可以在一次机构走访中问完，其中甲问二十七条中的九条，一个下午就能回答——那正是第十一章甲档所说的那件事。
问卷的完整版列在附录二。此处只写它的三条编码规则，因为规则比问句本身更容易出错。
规则一：字段必须在被判定者的那份记录上。 存在于别处（学会的指南版本历史、设备科的工程变更单、人事部的排班系统）不算。本书全部主张都是关于“这一个对象的这一次判定旁边有没有这一栏”的。一份存在于系统后台日志而不在正式报告上呈现的记录，不算——后台日志无法被当事人和后续判定者读到。
规则二：可选填不算，必填才算。 “自行说明”“酌情记录”“鼓励填写”一律记为无。这一条与九章赌注里的“什么不算命中”完全一致。
规则三：只记录“有无”这一事实而不记录内容的，记为无。 只写“存在共享资源”而不写标识与份额，只写“标准已更新”而不写版本号与日期，只写“有照护者”而不写动作次数——有无是二值的，本书要的是可加总的内容。
三、一次设想走查
以下是一次设想的走查，不是一次已经完成的审计。写它是为了让二十七问变得具体，读者应当把它当作示例，而不是当作数据。本书没有做过任何一次真实走查，这一点第八章导论与第十四章都会重复。
设想对象：一位六十八岁的门诊随访患者，四个科室在管，各项指标“控制良好”，档案连续六年无异常记录。
- 第一栏（甲）病历里没有任何字段记录“这次血压回到目标范围，是谁的动作”。（乙）无。（丙）无。→ 记为无。
- 第二栏（甲）检验报告打印出参考区间，但不打印该区间的版本号与生效日期；该院信息系统里参考区间的修改有日志，不在报告上呈现。→ 按规则一与规则三，记为无。
- 第三栏（甲）四份处方分处四个模块，无任何字段指向共享的清除能力；肾功能报告在第五个模块。→ 记为无。
- 第四栏（甲）护理与随访记录存在，收费明细存在，两者从未做过差集；家属承担的部分无处可记。→ 记为无。
- 第五栏（甲）门诊记录里没有“负荷”与“恢复时间”这两个概念的字段。→ 记为无。
- 第六栏（甲）该院检验科有室间质评记录（外部参照），但它归在质量控制条线，不进入任何一次临床判定的记录。→ 记为“有而不在判定主线上”，这是本书第六章第八节第二小节所说的那种情形，须单列一档。
- 第七栏（甲）无字段。医院的绩效系统里有门诊人次、随访率、控制达标率——全部是动作数与结果率，没有一栏记“没有发生的事”。 → 记为无，并按第七章标注为替记。
- 第八栏（甲）介入记录里有“诊断”与“处置”，没有“本次对象的选择依据”。→ 记为无。
- 第九栏（甲）该患者的忌口与用药方案里，有三条是三年前不同医生分别加上的；无任何字段记录撤销条件、责任岗位或复审周期。→ 记为无。
九栏中八栏为无，一栏为“有而不在判定主线上”。
这份档案在任何一次质控评比中都是优秀病历。 它的每一条记录都准确、合规、及时。二十七问问出来的不是这份档案的差错，是这份档案的形状。
四、最脆弱的一处：编码者一致性
九章各自的伦理条款里都写了同一句：编码者之间的一致性未经检验的比率，不得用于任何个体决策。 而九章也各自承认：本书自己没有做过这项检验。
具体地说，以下判断在二十七问里都有裁量空间：什么算“一次动作”；什么算“进入了记录”；什么算“一次线的移动”；跨机构采用不同版本时以哪一版为准；什么算“同一份不可分割的共享储备”；什么算“返程走完”；什么算“取自体系之外”；什么算“依据对象自身的实测偏移”；什么算“用于维持既有成果”。
九处里，第三章第十八节第五小节已经承认最难的一处是“什么算一份共享储备”——注意力算不算？信任算不算？组织的政治资本算不算？这个判断直接决定叠计比算出来是多少。
因此这份问卷目前的地位必须说清：
它可以用于回溯性研究与制度体检，不可以用于任何面向个人或单位的判断。 在两组独立编码者对同一批记录给出一致读数之前，任何据此做出的评价、排名、问责或资源调整，都超出本书的主张。
做这项检验的成本不高——两组人，同一套规则，同一批一百份记录，比对一致性。它比本书任何一条正面预测都便宜，而本书没有做。 这是本书欠下的第二笔账。
五、这份问卷会被怎样误用
一份可以被清点的问卷，必然会被拿去考核。本书对此的态度不是劝阻，是先把误用的形状写出来，因为写出来之后再发生，责任就落到了使用者那一侧。
误用之一：把它做成检查表。 二十七问天然像一份检查表，而检查表的自然用法是打分——九栏有几栏，得几分。一旦如此，最省事的达标方式不是把那些东西记进档案（那要改流程、改表单、改接口、改质控标准），而是新增九个空字段。字段有了，分有了，而没有一栏被真的填过。九栏俱在而九栏俱空，是这份问卷最可能的结局。
唯一的防线是把验收口径落在字段的内容上而不是字段的存在上：验收看的是最近一年该字段的实际填写率与内容的可核查性，不看这个字段在不在。
误用之二：把它用于评价人。 九栏为无的那份档案，没有任何一位医生做错了什么。二十七问问出来的是这套记录制度的形状，而制度不是任何一位在场者建立的。一旦这份问卷被用于评价具体的医生、护士、教师、检验员、维修工，被评价者的最优策略立刻变成两条：把动作编码化，或者停止动作。 两条都会毁掉这份问卷要看见的那样东西——第四章第十五节已经把这个闭合说透了：使它被承认的动作与使它失效的动作是同一个动作。
误用之三：把“有而不在判定主线上”记成“有”。 第三节第六栏那种情形是最容易被做手脚的一处：机构可以指着室间质评记录说“我们有外部参照”，而那份参照从不进入任何一次临床判定。本书要的不是这个机构存不存在某样东西，是这一次判定用了没用它。 编码规则里必须单列这一档，且它在统计上应当归入“无”。
六、这一章自己落在哪一格
本章提供了把本书拿去清点一份记录的方法，因而也就提供了把这九样东西编码化的技术前提。第四章第十五节论证过：使这一类东西被承认的唯一手段是记账，而记账就把它变成了另一样东西。
本章是那个动作的提供者。
本章能做的全部防御写在第四节与第五节：把地位限定在回溯性研究，把误用的三种形状先写出来，把编码者一致性列为前置条件而不是可选项。这三条都是软的——它们要求使用者放弃一个已经可以计算的指标不去用于考核，而这在实践中几乎从不发生。
本书不假装这三条防线够用。它们不够用。写下这一点，比给一个漂亮的收尾更诚实。