专著母题 · 德麦国际专著第 131 号
《AI时代医生的困境和出路》
机器夺走的只是医生「我先看出来」的位置；诊断从来是做出来的判定，诊断权在认账的人手上，不在看的人手上。
一、它推翻的默认看法
默认看法是：医生的权威来自"看出来"，诊断就是把藏在身体里的病灶找到并说出病名，看出来即判定完成。三百年的医学训练（视触叩听、影像判读、层层筛选识别力）、职称、门诊费都建在这个前提上，所以机器一旦读片、列鉴别诊断比医生更准，人们便推出两种结论：医生要被替代，或者医生要学会用机器"帮着看"。书认为错在第一步，即把"看"与"判"当成一件事。从前做这两件事的是同一个人，因此没人分得开；分开它们的是一台机器。随机对照试验也不支持"人加机器变强"的乐观读法：识别层面机器单独就够，医师拿着机器并没有更好，因为他们把机器放在了自己那一层。
二、母题怎样立起来
起点是急诊夜班的一张纸：家属递来的八条鉴别诊断清单，比值班医生脑子里的更全，其中药物性肺炎是她没想到的。书由此问：清单比我全，我坐在这里的意义是什么。
第一步，写诊断权的来历。"病在身体里有一个位置，医生的本事是找到它"，是十八世纪下半叶经莫尔加尼、比沙、巴黎临床学派才搭起来的前提，福柯称之为医学凝视，它同时是一种权力分配：谁能看见里面，谁就握有处置的最后话语权。第二步，说明这个前提为何长期无事：看的人、判的人、认的人是同一个，或沿着签字能一路追下去。第三步，给出机器的证据：2024年JAMA Network Open的五十位医师试验里，医师加GPT-4与只用常规资源差两个百分点而无统计学意义，模型单独作答却高出十六个百分点；次年关于处置决策的试验则是人加机器得分显著更高。识别上机器单独够，处置上人机协同更好，这条界线是全书起点。第四步，翻转"诊断是找到的"：机器当场组合出清单，说明医生做的一直也是当场生成判断，只是自己把它叫作"看见"。于是死掉的是"先看出来"这个位置，没死的是把清单变成这个病人的病名并为之负责。第五步，用航空人因工程补一个事实：让操作者对结果负责会降低自动化偏倚，认账事前就改变人怎样用机器。落到母题：识别可以让给机器，判定与认领不能让，诊断权随之集中到"判"和"认"两层。
三、核心构念
- 四级台阶：第零层识别、第一层复核、第二层判定（这个病人落在哪个责任框）、第三层为科室立规则并为规则认账；零层已被机器占，一层撑不久，二、三层是医生的位置。
- 识别与判定：识别是把信息组合成可能的病名，判定是为这一个病人定下病名并签字；全书用它拆开"看"与"判"。
- 认领：误判被发现后，具名的人以个人身份承认判断由他作出或由他负责并作说明；签字本身不算。
- 协同临床决策单元：人与机器在第二、三层上不可拆的搭配，机器穷尽第零层，人签字。
- 责任落位层级：误判被发现到第一个具名认领之间经过的处理环节数，是全书的尺，只计到"有人认领"为止。
- 从属量：认领之后十二个月内是否有当众宣布的规则改正及其后复发；防止只认领不改正的做假。
四、全书骨架
六卷二十八章，加附编与附录。第一卷写诊断权怎样形成，并列表说明历代"看出来"的东西各是在哪一刻被做出来的；第二卷是实证（两项试验、航空自动化四十年、诊断差错账本、新西兰无过错制）；第三卷写四级台阶与协同单元，以一个夜班走完全程；第四卷写制度，涉及诊断书多一行、医保从按看付费到按认付费、医患合同与医疗法律、医学教育，并给急诊、影像、基层全科三份试点方案；第五卷是尺与判据；第六卷写这本书自己的死法。后续版本补入十四个科室的四层台阶、七则补记、二十六个质疑与回应、急诊科一年的构拟、写给病人的七个问题与三份操作指引。
五、关键案例与证据
- 急诊夜班：清单第三条药物性肺炎与第一条处置方向相反，住院医打电话给二线，二线停药并承诺明早签字；三个月后科室立规则，药物相关病因且处置相反者必须请示二线。
- 2024年JAMA试验：50位医师、六个模拟病例，中位数76%对74%，模型单独高出十六个百分点。
- 新西兰无过错制：瓦利斯与多维分析修法后头四年六千零七宗基层申报，64%获认；评论称安全数据更好，但很少识别出表现不佳的医生。书据此划线：赔付可以无过错，认账不能无人。
- 责任落位层级的数法：同一份裁判文书前言数得六，第二十二章把规则写死后改为四；构拟材料又逼出"具名与以谁的名义"、"无改正与无材料"两条编码规则。
- 小区报修单：隔手越多，重复报修越多，仅作类比，书自己说明不能证明因果。
六、碰撞接口
- 可抽出的命题：若识别对象不再稀缺，则价值与权威移到"谁认账"那一格结算。凡把"看出来"当作诊断完成之处，皆把识别误作判定。责任归属不是赔付问题，而是认账问题，两者可分，新西兰把前者做好而把后者做空。
- 可相撞的方向：与一切"识别由机器接手、责任无人可落"的行当相撞，如司法裁判、审计签字、教学评价、内容审核；可撞点是该行当里"看"与"判"是否也长期由同一人同时做，机器介入后签字者是谁。也可与医学史、福柯式权力分析相撞，检验"诊断是做出来的"。
- 站内邻书：材料未列出书号。正文只提到同丛书《AI时代的文明困境和出路》（共三十一本，本书为第02本，第31本涉及尺的存活期），以及一本关于心理咨询的同丛书之作，同向，各自定义"把人接住"；另有本社此前两本关于慢性病治疗的书，题域不同，书中明言不碰。
七、边界：什么情况下算错
书自己写明：全书读数一个都没有取过，尺都是设计与取法。若在可公开取值的样本里，责任落位层级低与高的科室在误诊复发率上无显著差别，第三卷作废；三臂试验（只有机器、只有医师、协同单元）若前两组不输给第三组，主张不成立。尺被做假（指定一位认账医师）则须以从属量升级。选择偏倚也是它划出的界：判决书样本只含进了法院的误判，层级系统偏高，不能单独承担检验。