一 · 这一章为什么必须写在书里而不是附录
九章指认了九笔被吸收的量，第四编前三章说了怎么算、怎么问、怎么合成。剩下最后一件事：把这九栏立起来之后，会引出什么新麻烦。
这件事不能放在附录，理由与第一本书相同而更迫切：本书的处方比上一本更容易反噬。 上一本要求的是给一栏不存在的东西设一个位置——设了就设了，那样东西本来就没有被谁在做。本书要求的是把已经发生、已被吸收的那一份从结论里剥出来，而那一份的产生者往往是一个在场的人：那位提了异议的进修医生，那位判不了却必须填的医生，那位在方里加了两味药却不写理由的医生。剥出来意味着把人的判断行为变成可归档的对象，这件事一旦做起来，会改变判断行为本身。
二 · 三种反噬
第一种：字段有而被填成“无异议”。 这是最普通、也最可能的一种。九栏写进规范，填写率纳入考核，于是每一栏都设立了，每一栏都填上一个使自己免于追问的值——未采纳意见栏填“无异议”，无从判定栏一年零次，方外加减的理由栏填“随证加减”。
这一种在第十二章已经预告过，它是编码规则三（只记有无、不记内容质量）的直接后果。本书接受这个后果而不放宽规则三，因为一旦开始评判内容质量，问卷就重新需要评判者，而九句判据的全部价值在于不需要评判者。
第二种：留痕的动作改变了被留痕的东西。 这一种是本书特有的，也最难解。
一旦所有在场者都知道“未采纳意见会被归档”，会发生两件相反的事，而且很可能同时发生。其一，异议减少。 一位进修医生本来会随口说一句“我看着像湿热”，现在他知道这句话会进档案、会被日后调阅、可能会被读成他与上级不一致的记录，于是他不说了。分歧被记录的制度，减少了分歧的产生。 其二，异议变得程式化。仍然会有人提，但提的内容会向“安全的异议”漂移——提那些日后被证明错了也无所谓的，不提那些真正要紧而自己没把握的。
这不是激励设计不当，改一改就能修好。它的根子在于：这一笔量之所以携带信息，恰恰因为它产生于一个不留痕的场合。 那十分钟的分歧之所以有临床价值，一半来自它是自由说出来的。把它变成归档对象，就把它从“自由说出来的判断”变成了“要负责的书面意见”，而这是两种东西。
第三种：弃判被优化。 这是本书唯一一个“设立一个新输出格式”的处方，也是九个里最容易被滥用的。第六章自己已经说过这一点。
一旦弃判率成为一个被鼓励的指标——比如被读作“这家机构敢于承认自己的边界”——立刻会出现战略性弃判：难病例记为无从判定，责任随之转出。而这恰恰与第六章的处方方向相反。第六章要的是让体系有能力说“这里不该由我来判”，不是让它有动力这么说。
三 · 三条不彻底的对策
对策一，针对第一种：验收看真算出来的数，不看有没有设立字段。 一个机构可以做到九栏齐备而九个读数全部为零；验收若看字段设立，这个状态就是满分。第十二章已立此条，此处只补一句执行细节：“未采纳意见栏非空份数占比”与“未采纳意见栏存在与否”必须分开报告，且前者不得被后者替代。
对策二，针对第二种：留痕的时点必须在结论之前，不在结论之后。 这是本章唯一一条有实质结构的对策。
事后追记“未采纳意见”，记录的是一个人在知道自己输了之后仍然坚持的东西——那是一份态度声明。在结论形成之前先登记各在场者各自的判断，记录的是过程状态。 后者不要求任何人“提出异议”，只要求每个人写下自己看到了什么；分歧是事后从这些记录里读出来的，不是由谁主动“提”出来的。
这一条能减少但不能消除第二种反噬——人仍然知道自己写下的东西会被存下来。本书不主张它能解决问题，只主张它比事后追记损害小。 这个判断本身是可以被检验的：在两种记录时点下各跑一年，比较所记分歧的数量与内容分布。本书没有做。
对策三，针对第三种：弃判必须带下游处置路径。 第六章的弃判率定义里本来就有这个限定——记为“不适用／无从判定”且带有下游处置路径的次数。本章把这个限定词从一个技术细节升为一条硬防线：
一次弃判若不指向任何下一步（转诊、会诊、延判并约定复查时点、或转由另一套判据处理），它不计入弃判率，且不构成一次合格的弃判。
有了这一条，战略性弃判的成本就不再为零——推诿者必须同时指出谁来接。这不能杜绝推诿，但它把推诿从一个免费动作变成一个要签字的动作。
四 · 五条伦理硬约束
以下五条不是建议，是使用本书九栏的前提条件。它们已被提到使用声明页，此处给出完整表述与理由。
第一条：九个读数指的是判定的位置，不指人。报告不得按医生分组、按个人排名，不得进入任何形式的个人绩效。 理由：九个读数的分母全部是判定次数或项数，不是人；把一个以判定为单位的读数按人聚合，得到的数没有可解释的含义，而它会被当成有。
第二条：不得追溯问责历史判定，填判尤其不得。 一次填判，在一个没有“无从判定”这个输出格式的体系里，是当时唯一可能的输出。责任在体系不在填的人。 任何把本书用于回溯追责的做法，都会立刻使第一种反噬变成必然——所有人都会开始把历史记录填成安全的样子。
第三条：编码者一致性做出来之前，不得据本书作任何不利于机构或个人的安排。 门槛沿用第十二章：低于 0.60 不可用，0.60 至 0.75 仅探索性使用，高于 0.75 方可用于群体层面的比较。本书自己没有做这一步，因此按本条，本书当前不支持任何不利安排。
第四条：弃判权不得与绩效挂钩，无论正向还是负向。 正向奖励导致推诿，负向惩罚导致填判——两个方向各自导向第六章所指认的两种病。这一条与第三章“配格率不得设为考核指标，无论正向负向”是同一个形式，写在两处。
第五条：未采纳意见的记录，不得对被记录者以外的第三方开放用于评价。 它记录的是一位在场者的专业判断，不是他的错误记录。可用于回查、可用于研究（去标识后）、可用于教学（经本人同意），不可用于评价这个人。这一条若被违反，第二种反噬会在一到两年内把这一栏彻底掏空，而且不可逆——一旦一个群体学会了不在那里写真话，重新学会需要的时间远长于学会的时间。
五 · 本书预言自己的结局
按上述三种反噬的相对强度，本书对自己最可能的结局作出如下预言，写死在这里以便日后核对：
九栏中会有一到两栏被写进某一版病历书写规范或临床研究报告规范——最可能的是未采纳意见栏与无从判定栏，因为它们最容易被表述成一条填写要求。其余七栏不会。 理由：其余七栏都要求改变的是记录的结构（把处置那一侧与对象那一侧分开、把条目表并排列出、把归属变更与观察项分开记），而不是增加一个填写项，改动成本高一个量级。
被写进去的那一两栏，会在三到五年内被填成空的。 填写率会很高，非空率会很高，而技术内容会趋近于零——“无异议”“无”“不适用”。
届时会出现一批研究报告这一两栏填写率的文献，用它来说明中医病历质量的改善。这将是本书被误用得最彻底的一次，而本书对此没有任何阻止手段，只有一条事先写下的判据：
验收看的是真算出来的读数，不是字段的设立率，也不是字段的填写率。
这句话在本书里出现了三次（第十二章、本章第三节、此处）。三次不是重复，是因为它是本书唯一一条能在误用发生之后仍然被引用的防线。
六 · 本书应当被整体撤销的条件
一本书应当说清自己在什么情况下应当被整体撤回，而不只是某一条推论被修正。本书的条件有三，任何一条成立即足够：
其一。 若第十三章第五节的四模型比较中，可加模型胜出——九栏之间没有结构关系，只是九个独立的记录缺口——则第四编作废，本书应被拆回九篇独立论文，“结算学”这个名字应当被撤销，因为它主张的正是这九笔量属于同一次结算。
其二。 若在一批已经把九栏全部立起来、九个读数全部落在合理区间的机构里，判定质量在两年内没有可测的改善，则本书的实践主张失败。这一条不撤销诊断主张——九笔量仍然可以是真实存在且未被记录的，只是记录它们不带来改善。但一本以“结算”为名的书，若结算完了什么也没变，它应当把书名改掉。
其三。 若第二种反噬被证明是压倒性的——即在所有已知的记录时点设计下，留痕都使被留痕的那类判断显著减少且内容质量下降——则本书的处方在净效果上有害，应当整体撤回。这一条是本书自己最担心的一条，因为它不依赖本书的任何论证出错：九笔量可以全部真实存在，九个读数可以全部算得出来，而把它们记下来这件事本身仍然是净损失。
第三条与前两条不同：前两条错在论证，第三条错在处方，而处方错的时候论证可以是对的。本书没有能力事先排除第三条。 它只能把它写在这里，并把对策二（记录时点前置）作为一条可以被检验的减损方案交出去。
七 · 一句总则
九章、九个读数、二十七问，全部服从同一条总则：
结算的目的不是让被吸收的一切都吐出来，而是让每一笔被吸收的量，都有人知道它被吸收了。
知道它被吸收了，与把它记下来，是两件事。前者是本书的最低要求，后者是本书的处方。在处方被证明有害的场合，最低要求仍然成立。 这也是本书与一切“提高记录完整性”的主张之间最后一条分界。