抑郁探究 · 胡敏
上一章拒绝把九个读数合成一个总分。这一章要做一件相反的事：把九句判据合成一份问卷。两件事看起来对称，其实不是，理由在两者的性质不同。
九个读数是测量，测量要合成就得通约量纲，而它们分属四类分母。九句判据是查证，查证不需要通约——问一份记录里有没有某个字段、上一次动用是哪一年，答案是有或没有、是某个年份或查不到。十个是与否合起来仍然是十个是与否，不需要任何加权。
所以这份问卷不产生分数，只产生一张有无表。这一点是它全部价值的来源，也是它最容易被毁掉的地方，第六节再说。
九句判据是九章各自独立写出来的，写完之后并排一看，它们共有三条性质，而这三条不是我事先规定的。
第一，不含情态词。九句里没有一个“应当”、“真正”、“充分”、“有意义”。凡是需要读者先同意一个价值判断才能回答的问话，都不算判据。
第二，答案必须去查，因而效力不依赖受访者是否诚实。九句问的都是地点、次数、年份、字段、签字人。一个想要糊弄的人无法靠态度过关——他要么拿得出那份文件，要么拿不出。这是本书全部方法里最省事、也最结实的一处设计：它把可信度问题从人身上移到了文件上。
第三，问的是这一次动作，不是这个人。九句的主语都是体系、标准、流程、名册，不是患者。“他上一次好转是紧接在谁做的哪一个动作之后”问的是归因怎么落笔，不是他好没好。任何一句被改写成关于患者本人的问话，这份问卷就作废了。
一句判据在实地不能直接用，因为它同时问了几件事。拆开的规则是固定的三问：有没有这个位置、上一次动用是什么时候、动用的结果记在哪。九句各拆三问，得二十七问。全文见附录二，此处只举三例说明拆法。
第七章那句——把一个人从名册上去掉需要谁签字、上一次签是哪一年——拆成：①这套流程里有没有一个“移出”动作，它的名称是什么，写在哪份文件的第几条；②最近三十六个月内，这个动作被执行过多少次；③执行之后，原条目的状态字段变成什么，旧值是否保留。第①问答“没有”的机构，第②③问不必再问，直接记为余认率不可算。
第一章那句——过去两周里这个人实际发生过的、彼此不同的下一步有几种——拆成：①这套记录里有没有任何一个字段记录活动的类别（而不只是频次或时长）；②最近一次填写是什么时候；③填写的结果是否进入任何一次判定或处置的依据。
第九章那句——一个不够格被受理的人能在哪里完成一次表达、那个地方一年完成多少次、记在哪本账上——拆成：①这套体系有没有为未达受理标准者指定过任何一个去处；②这个去处最近一年接住了多少次；③这些次数记在哪本账上，谁看这本账。第九章的三问几乎必然全部答“没有”，而这正是它要的结果——第九章的论证恰恰是这些位置不该被建档，所以这三问的用法与其余八组相反：这里答“有”才是需要警惕的信号。
问卷要能被不同的人问出同一个结果，得先把编码规则写死。三条。
其一，字段必须在被判定者那一份记录上。写在机构的质量手册里、写在科室墙上、写在某位医生的习惯里，都不算。判据问的是这一次判定留下了什么，载体只能是这一次判定的那份记录。
其二，“不适用”并入“无”，不单设一档。一个只做初诊不做随访的机构会说第五章那问对它不适用，这个说法通常是对的。但一旦设立“不适用”这一档，它会迅速吸收掉大部分“无”——每一个答不出来的机构都能找到一条自己不适用的理由。代价是这份问卷会低估那些确实只承担一段流程的机构，这个代价本书接受，并要求在报告时一并注明机构的流程范围。
其三，只记有无，不记内容质量。一个字段填得潦草、填得敷衍、填的是套话，一律记为“有”。这条规则最反直觉，也最必要：一旦开始评判内容质量，就重新需要一个评判者；而这九句判据的全部价值，正在于它们不需要评判者。内容质量的问题另有办法处理，见第六节。
以下不是一次真实审计，是按二十七问对一份典型病历所做的设想走查，用来说明这份问卷会读出什么。本书没有做过任何一次真实走查，这一点已在导论第九节记为欠的第一笔账。
设想一位六十岁的患者，三年病程，两次发作，在一家三甲医院精神科规律随访，病历完整、量表齐全、处方合规、随访依从性好。按二十七问逐条查下来，可能的结果是：九栏之中，八栏为无，一栏为“有而不在判定主线上”。
那一栏是第五章的：剂量与疗程的历史在处方记录里是完整的，因而穿层倍数原则上算得出来。但它从未被算过，也没有任何一处流程要求在换药决策前先看这个数——它是一份可以被算出来而无人要求算的数据，所以记为“有而不在判定主线上”。
其余八栏为无：没有活动类别字段，没有主体自述与外部记录的时点对照，没有超过第二档的观察记录，没有“无归因好转”这一选项，没有压力期活动放弃次序的登记，没有移出名册的程序，没有编码改版后的重新归类记录，没有为未达受理标准者指定的去处。
而这是一份优秀病历。它在任何一次质量检查里都会得高分，因为现行的质量检查问的是另外一组问题：诊断依据是否充分、处方是否合规、随访是否按时、告知是否完整。这九栏与那些问题不冲突，只是不在同一张表上。
这个走查要说明的就是这一件事：九栏俱空，与病历质量差，是两回事。若把这份问卷当成质量评比的工具，第一个后果就是把一批好病历判成差的，第二个后果见下节。
最脆的一处是编码者一致性没做。两组人各编一百份记录，算一次一致性系数，就能知道这二十七问是不是真的能被不同的人问出同一个结果。这件事比本书任何一条正面预测都便宜，本书没有做。在做出来之前，二十七问的地位是一份提案，不是一份工具。这是全书欠的第二笔账。
误用之一：做成检查表。最可能发生也最省事的做法，是把九栏写进评审标准，要求各机构限期设立。后果几乎可以预见：九栏俱在，而九栏俱空。字段建起来了，填的是默认值。防线只有一条——验收时看真算出来的数，不看有没有设立字段。一个机构若答不出自己上个季度的余认率是多少，那它设立的那个字段就不算数。
误用之二：用于评价个人。若把这九栏挂到医生个人头上，被评价者的最优策略立刻变成两条：把动作编码化（凡有字段处必填、填在最省事的档）或者停止那个动作（不做判定就不产生空栏）。第二条尤其危险，因为它减少的恰恰是本书想保住的东西。防线：九栏的评价单元只能是流程，不能是人。
误用之三：把“有而不在判定主线上”记成“有”。这是三种误用里最隐蔽的，因为它在形式上完全正确——字段确实存在。上一节那个走查里，若把第五章那一栏简单记为“有”，得到的结论就变成“九栏有一栏是好的”，而实际情况是这一栏的数据躺在那里从没被人算过。编码时必须单列这一档，且在汇总时并入“无”。
有人会问：评估医疗记录的工具已经很多了，为什么还要这一份。分界必须给得干净。
与病历质量评价的分界。病历质量评价问的是这份记录写得合不合格——项目是否齐全、书写是否规范、签名是否及时。它的判据全部指向书写行为。本问卷问的是这份记录里有没有某一类判定内容的位置。一份书写完美的病历可以九栏俱空，一份字迹潦草、格式混乱的病历也可能在其中两三栏答“有”。两者的相关性接近零，这是可以直接检验的。
与临床路径审计的分界。路径审计问的是实际处置有没有偏离既定路径，它以路径为标准，衡量的是依从性。本问卷不设标准路径，也不判断偏离对错——它问的是偏离本身有没有留下痕迹。一个百分之百依从路径的机构，九栏仍然可以全空。
与质量指标体系的分界。各国的精神卫生质量指标（随访率、再入院率、用药合理性等）问的是结果与过程的达标程度，它们的共同前提是：被测的事情已经在记录里。本问卷问的恰恰是那些不在记录里的事情有没有位置。指标体系测的是分子，本问卷测的是分母存不存在。
三条分界合起来说明一件事：这份问卷不与任何现有工具竞争，也不能替代它们。它测的是一个此前没有工具在测的维度，因此它的得分与现有任何一项质量得分之间不应当有强相关——若实测出强相关，说明它没有测到新东西，应当废弃。这是本章自己的证伪条件。
最后写明边界，避免被越界使用。
它不能用于判断一个人是否患病、患病程度、是否应当接受某种治疗。二十七问里没有一问的答案与某位患者的临床状态有关。
它不能用于跨国或跨制度的排名。九栏的“有无”严重依赖于当地记录制度的形态——一个把随访交给社区、把处方留在医院的体系，会在两处都答“无”，而它整体上可能比一个把全部记录集中在一处的体系更接近本书的要求。在没有先做一次制度形态分类之前，任何跨制度的九栏比较都是错的。本书不提供这个分类，也不知道它是否可行。